關(guān)于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知（征求意見稿）

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

 

　　為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》等文件精神，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，提升醫(yī)保基金使用效能，現(xiàn)就做好當(dāng)前醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理有關(guān)工作通知如下。

 

　　一、夯實醫(yī)保支付管理基礎(chǔ)

 

　?。ㄒ唬┩七M(jìn)醫(yī)用耗材分類和代碼統(tǒng)一。各省要扎實推進(jìn)國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用，及時按照國家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，實現(xiàn)醫(yī)用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結(jié)算，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國統(tǒng)一。

 

　　（二）明確納入醫(yī)保支付的耗材范圍。各省要適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價格改革“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開”的原則，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格項目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動，逐步將未被納入醫(yī)療服務(wù)項目價格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。

 

　　（三）逐步實行醫(yī)保通用名管理。國家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名管理制度，以醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，確定與醫(yī)保支付管理相適宜的命名規(guī)范，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名，作為下一步醫(yī)保支付管理的基礎(chǔ)。對于已經(jīng)制定通用名的醫(yī)用耗材，各省要積極推進(jìn)按通用名對醫(yī)用耗材進(jìn)行醫(yī)保支付管理。對于尚未制定通用名的醫(yī)用耗材，暫按現(xiàn)行分類與代碼進(jìn)行醫(yī)保支付管理。

 

　　二、加強(qiáng)醫(yī)保準(zhǔn)入管理

 

　?。ㄋ模﹫猿?ldquo;保基本”的功能定位。基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和管理應(yīng)始終牢牢堅持“?；?rdquo;的功能定位，盡力而為、量力而行，合理確定支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，注重發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購買作用，將臨床必需、安全有效、價格合理的醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍。原則上臨床價值不高、價格或費用遠(yuǎn)超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材，以及非治療性康復(fù)器具等不得納入醫(yī)保支付范圍。對于國家明確要求不得納入醫(yī)保支付范圍的耗材，堅持原規(guī)定。

 

　?。ㄎ澹┓€(wěn)步推進(jìn)醫(yī)用耗材目錄準(zhǔn)入管理。推動建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入制度，“十四五”期間，各省應(yīng)按準(zhǔn)入法完成制定全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄?，F(xiàn)階段已經(jīng)建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)，暫以國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎(chǔ)，逐步向醫(yī)保通用名管理過渡?，F(xiàn)階段尚未建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)要加大工作力度，“十四五”期間建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。對于通用名管理較為成熟的耗材類別，國家將逐步制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，并逐步擴(kuò)大國家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

 

　　（六）規(guī)范醫(yī)保目錄確定程序。要建立健全科學(xué)規(guī)范、明晰高效、公開透明的目錄確定機(jī)制，完善醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標(biāo)體系。各省應(yīng)組織醫(yī)用耗材、臨床、醫(yī)保管理、技術(shù)評估等方面專家，通過規(guī)范的評審程序，將符合條件的醫(yī)用耗材按程序納入目錄。鼓勵優(yōu)先將符合現(xiàn)行支付政策的集中帶量采購中選耗材納入目錄。探索對獨家或高值產(chǎn)品通過談判等方式準(zhǔn)入。

 

　?。ㄆ撸┙⒔∪珓討B(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮醫(yī)用耗材的技術(shù)進(jìn)步、臨床使用情況、價格費用水平、醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ说某惺苣芰Φ纫蛩兀瑢崿F(xiàn)有進(jìn)有出的動態(tài)調(diào)整。及時增補(bǔ)必要的新技術(shù)產(chǎn)品，退出臨床可被更好替代、經(jīng)濟(jì)性評價不佳、被有關(guān)部門列入負(fù)面清單以及其他不符合醫(yī)保要求的產(chǎn)品。

 

　　三、完善醫(yī)保支付政策

 

　?。ò耍┙y(tǒng)籌優(yōu)化支付政策。推動支付政策更加科學(xué)化精細(xì)化，逐步淘汰單純依據(jù)費用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。各統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)籌考慮基金承受能力、參保人負(fù)擔(dān)等因素，根據(jù)實際情況對部分價格或費用較高的醫(yī)用耗材設(shè)定先行自付比例。省級醫(yī)保部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌，逐步平衡省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)支付政策和保障水平，鼓勵有條件的省份盡早以省為單位實現(xiàn)統(tǒng)一。

 

　　（九）穩(wěn)妥有序推進(jìn)支付標(biāo)準(zhǔn)工作。鼓勵各省探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。完善支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機(jī)制，集中帶量采購中選產(chǎn)品按相關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)。探索以準(zhǔn)入談判等方式合理確定部分高值醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)。對功能和用途相同、材質(zhì)和特征相似、臨床可相互替代、醫(yī)保管理趨同的醫(yī)用耗材，可制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　?。ㄊ﹨f(xié)同推進(jìn)支付方式改革。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。統(tǒng)籌考慮醫(yī)用耗材的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及支付政策等，及時完善總額預(yù)算、病種/病組付費標(biāo)準(zhǔn)等。

 

　　四、認(rèn)真抓好組織落實

 

　?。ㄊ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各省要深刻認(rèn)識加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的重要意義，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排資金，強(qiáng)化人員保障和技術(shù)支撐，做好醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理與價格項目管理、支付方式改革等的政策聯(lián)動，勇于擔(dān)當(dāng)、主動作為，協(xié)同推進(jìn)，確保工作任務(wù)落實。

 

　　（十二）建立醫(yī)保支付監(jiān)測評估機(jī)制。各省定期對本省醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入情況、醫(yī)?；鹬Ц肚闆r、患者負(fù)擔(dān)等情況以及線上采購情況、網(wǎng)采率等進(jìn)行監(jiān)測、統(tǒng)計、分析，重點對臨床使用多、基金消耗大以及患者負(fù)擔(dān)重等的醫(yī)用耗材進(jìn)行監(jiān)測。建立醫(yī)用耗材醫(yī)保支付監(jiān)測評估人才庫。

 

　?。ㄊ┘訌?qiáng)備案管理，逐步提升制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。自本通知印發(fā)之日起，各省份出臺醫(yī)用耗材目錄前，要報國家醫(yī)保局備案后實施。鼓勵省級醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作等形式，探索建立聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的耗材目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。國家醫(yī)保局將適時啟動國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄制定工作。

 

　　（十四）做好政策銜接，強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。各級醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和科學(xué)測算，做好醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理調(diào)整前后的政策銜接，維護(hù)基金安全，努力實現(xiàn)患者耗材費用負(fù)擔(dān)不增加，待遇水平不降低。加強(qiáng)政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，引導(dǎo)合理預(yù)期，確保政策平穩(wěn)過渡。如遇重大問題，要及時向國家醫(yī)保局報告。

 

　　國家醫(yī)療保障局