醫(yī)保飛檢全面啟動！藥店“串換藥品”將嚴打

 

　　管好基金“大池子”，關(guān)乎人民群眾切身利益。從去年的通過結(jié)果可知，飛行檢查絕非“走馬觀花”。根據(jù)國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委五部門在今年4月28日印發(fā)的《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，2023年國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，一切違規(guī)違法欺詐騙保行為都將無處遁形。

 

　　伴隨醫(yī)保飛檢覆蓋面逐漸擴大，藥店屢屢因為“串換藥品”而被曝出巨額套保，顯示出院外市場醫(yī)?；鸷弦?guī)監(jiān)管的嚴峻性、緊迫性。按照《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，“串換藥品”主要包括以下行為：

 

　　將醫(yī)保不予支付的醫(yī)療服務項目、藥品、耗材等串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務項目、藥品、耗材等進行醫(yī)保結(jié)算。

 

　　將無收費項目的項目串換醫(yī)保目錄內(nèi)項目進行醫(yī)保結(jié)算。

 

　　將低標準收費項目套入高標準收費項目進行醫(yī)保結(jié)算等。

 

　　事實上，“串換藥品”違規(guī)違法行為已經(jīng)是醫(yī)保飛行檢查的重點。在國家醫(yī)保局發(fā)布2022年第二期曝光的典型案例中，吉林省某連鎖藥店通過串換藥品套取醫(yī)?；鸾?54萬元，本地醫(yī)保部門決定，拒付其違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并且解除該藥店醫(yī)保定點服務協(xié)議，該藥店3年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點申請。

 

　　多地也在逐步加大針對醫(yī)保定點藥店“串換藥品”及其他騙保行為檢查力度：

 

　　根據(jù)余姚市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2022年6月1日至28日，4名參保人員分別在不同時間段到該店購買非醫(yī)保藥品金嗓子喉寶、處方藥諾福丁止痛藥及一些傷膏，復方聚維酮碘搽劑（亮甲）1盒，鴻茅藥酒一箱4瓶，均被串換成醫(yī)保藥品進行醫(yī)保結(jié)算，違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?160元?；谝陨线`法事實，市醫(yī)保局依法對該藥店作出行政處罰，責令其退回騙取支出的醫(yī)保基金1160元，按騙取支出的醫(yī)?；鸬?倍罰款2320元，暫停6個月涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務。

 

　　浙江嘉興平湖市人民法院曝光了一起典型案例。一藥店老板被判刑三年，并處罰金10萬元。據(jù)法院公布的信息顯示，2021年12月，監(jiān)管部門通過醫(yī)保數(shù)字化監(jiān)管發(fā)現(xiàn)平湖市xx藥房銷售數(shù)據(jù)異常。平湖市醫(yī)保局執(zhí)法人員立即對該藥房進行了實地檢查，發(fā)現(xiàn)該藥房存在串換中藥飲片銷售、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算的嫌疑，初步調(diào)查涉案金額達30余萬元。

 

　　黑龍江醫(yī)保局發(fā)布2023年第二期曝光典型案例，其中一藥店存在串換藥品問題，涉及醫(yī)?；?2256.80元，醫(yī)保部門給予其以下處罰：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金22256.80元；2.責令其限期改正違規(guī)行為。

 

　　業(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)?；鹗蔷S護社會平穩(wěn)運行、解決群眾疾病后顧之憂的“壓艙石”。廣大醫(yī)保定點機構(gòu)務必要牢固樹立維護基金安全的主體責任，堅守底線、不越紅線。各地醫(yī)保局將進一步完善網(wǎng)格化監(jiān)管機制，深入開展網(wǎng)格化檢查，嚴厲打擊欺詐騙保行為，引導參保群眾和定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金。