長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點管理辦法（試行）

 

　　第一章 總則

 

　　第一條 為加強(qiáng)長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點管理，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號）《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（××號）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

 

　　第二條 本辦法適用于長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點管理工作。

 

　　第三條 長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點管理應(yīng)堅持以人民為中心，遵循公平公正、規(guī)范透明、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則，不斷提升定點管理效能，促進(jìn)評估行業(yè)有序發(fā)展，為參保人提供客觀公正的評估服務(wù)。

 

　　第四條 國家醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定評估機(jī)構(gòu)定點管理有關(guān)規(guī)定。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本辦法擬定評估服務(wù)協(xié)議范本，指導(dǎo)地方做好評估機(jī)構(gòu)定點管理服務(wù)工作。省級醫(yī)療保障部門在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況制定實施細(xì)則。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門在申請受理、審核確定、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點評估機(jī)構(gòu)等的有關(guān)行為進(jìn)行監(jiān)督。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點評估機(jī)構(gòu)，簽訂評估服務(wù)協(xié)議，依服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。

 

　　第二章 定點評估機(jī)構(gòu)確定

 

　　第五條 定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)具備專業(yè)性、穩(wěn)定性、權(quán)威性。申請成為定點評估機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件：

 

　?。ㄒ唬┮婪ǖ怯涀?，能夠開展失能等級評估工作，正式運(yùn)營至少 3 個月；

 

　?。ǘ┚邆渑c評估工作相適應(yīng)的專業(yè)化人員隊伍；

 

　?。ㄈ┚哂泄潭ǖ霓k公場所，配備符合評估服務(wù)協(xié)議要求的軟、硬件設(shè)備和相應(yīng)管理維護(hù)人員；

 

　?。ㄋ模┚邆涫褂萌珖y(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護(hù)理保險相關(guān)功能的條件；

 

　?。ㄎ澹┚哂蟹戏?wù)協(xié)議要求的服務(wù)管理、財務(wù)管理、信息統(tǒng)計、人員管理、檔案管理等制度；

 

　?。┓戏?a >法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

 

　　第六條 評估機(jī)構(gòu)可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點申請。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請后，應(yīng)及時組織對申請材料進(jìn)行初步審核。對申請材料內(nèi)容不全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需補(bǔ)齊的材料。不符合申請條件的，應(yīng)當(dāng)告知并說明理由。

 

　　第七條 初步審核通過后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法第五條規(guī)定，采取書面查驗、現(xiàn)場核查、集體評議等形式，組織對申請機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合審核。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將審核結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。審核通過的，應(yīng)將其納入擬簽訂服務(wù)協(xié)議評估機(jī)構(gòu)名單，并向社會公示。審核未通過的，應(yīng)告知其理由。

 

　　第八條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的評估機(jī)構(gòu)通過平等協(xié)商談判，自愿簽訂評估服務(wù)協(xié)議，并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。逐步過渡至按照政府采購制度規(guī)定確定定點評估機(jī)構(gòu)的方式。

 

　　第九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂評估服務(wù)協(xié)議的定點評估機(jī)構(gòu)名單。

 

　　第十條 評估機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：

 

　?。ㄒ唬┎扇卧?、篡改申請材料等不正當(dāng)手段申請長期護(hù)理保險定點評估機(jī)構(gòu)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿 3 年的；

 

　?。ǘ┮蜻`法違規(guī)解除評估服務(wù)協(xié)議未滿 3 年或已滿 3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

 

　?。ㄈ┮驀?yán)重違反評估服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1 年或已滿 1 年但未完全履行違約責(zé)任的；

 

　?。ㄋ模┓ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

 

　?。ㄎ澹┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

 

　　第十一條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)綜合考慮失能人員總體規(guī)模、評估行業(yè)發(fā)展實際、管理服務(wù)能力等，合理確定當(dāng)?shù)囟c評估機(jī)構(gòu)數(shù)量。

 

　　第三章 定點評估機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理

 

　　第十二條 定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守長期護(hù)理保險有關(guān)政策規(guī)定，按照評估服務(wù)協(xié)議要求，加強(qiáng)內(nèi)部建設(shè)，確保評估質(zhì)量和評估結(jié)論準(zhǔn)確性。

 

　　第十三條 定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。

 

　　第十四條 定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立人員管理制度，加強(qiáng)日常管理，規(guī)范評估工作行為。按規(guī)定組織評估人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，確保評估人員熟悉長期護(hù)理保險相關(guān)政策、掌握評估技能。

 

　　第十五條 定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關(guān)記錄、失能等級評估結(jié)論書、內(nèi)部管理控制相關(guān)記錄等檔案的留存歸檔。協(xié)議期限屆滿或協(xié)議終止前應(yīng)及時將完整檔案移交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

 

　　第十六條 定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立長期護(hù)理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責(zé)任，確保信息安全。未經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面同意，不得向任何機(jī)構(gòu)或個人提供檔案信息（法律有規(guī)定的除外）。

 

　　第十七條 定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步推進(jìn)使用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺長期護(hù)理保險失能等級評估相關(guān)功能模塊和長期護(hù)理保險信息業(yè)務(wù)編碼，做好定點評估機(jī)構(gòu)和評估人員編碼信息動態(tài)維護(hù)工作。

 

　　第十八條 定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展日常檢查、評估結(jié)論抽審、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

 

　　第十九條 定點評估機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、經(jīng)營范圍、機(jī)構(gòu)性質(zhì)等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起 30 個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請。其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。信息變更后，定點評估機(jī)構(gòu)不符合本辦法規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)解除定點協(xié)議。

 

　　第四章 監(jiān)督管理

 

　　第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門指導(dǎo)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在服務(wù)協(xié)議中明確定點評估機(jī)構(gòu)退出規(guī)則，并明確協(xié)議中止、解除協(xié)議等措施的適用情形、具體處理程序要求等。

 

　　第二十一條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報、日?？己说惹闆r，綜合利用信息技術(shù)等手段，組織對定點評估機(jī)構(gòu)和評估人員進(jìn)行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議及時處理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止和解除協(xié)議等處理時，要報告同級醫(yī)療保障行政部門。

 

　　第二十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對定點評估機(jī)構(gòu)開展績效考核，考核結(jié)果與評估費(fèi)用支付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？冃Э己宿k法由地市級及以上醫(yī)療保障行政部門制定。

 

　　第二十三條 醫(yī)療保障行政部門通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控等方式，對定點評估機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)定點評估機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議處理。屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰。涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

 

　　第二十四條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會監(jiān)督，暢通投訴舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

 

　　第五章 附則

 

　　第二十五條 依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等實施評估的地方，對有關(guān)機(jī)構(gòu)的管理，參照本辦法執(zhí)行。

 

　　第二十六條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。