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云南醫(yī)保飛檢來了!重點(diǎn)檢查這些行為摘要:
日前,云南省醫(yī)療保障局、云南省財(cái)政廳以及云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)。
《通知》提到,本次飛行檢查由省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委共同開展,通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為,進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)?;鸬闹黧w責(zé)任,促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展,提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感;借助后續(xù)整改,不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)政策,強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦核查責(zé)任,推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),提升醫(yī)?;鹗褂眯省?/div>
《通知》明確,2023 年飛行檢查時(shí)限為 2021 年 1 月 1 日 — 2023 年 6 月 30 日期間醫(yī)?;鹗褂煤凸芾砬闆r,必要時(shí)可追溯檢查以前年度。
重點(diǎn)檢查這些內(nèi)容
本次飛行檢查的對(duì)象包括:
參檢州 (市)與被檢州 (市):按照 “以上查下、州 (市)互查”模式,結(jié)合2021年、2022年州 (市)檢查配對(duì)情況,本著不重復(fù)、不交叉的原則,由云南省醫(yī)保局確定參檢與被檢州 (市 ) 名單。
被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu):選取 2021 年 1 月 至 2023 年 6 月醫(yī)保基金結(jié)算支付金額前2名且近2年內(nèi)未進(jìn)行過國(guó)家和省級(jí)飛行檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、開通統(tǒng)籌基金支付的定點(diǎn)零售藥店作為被檢機(jī)構(gòu);每個(gè)州 (市)檢查2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家定點(diǎn)零售藥店,由省醫(yī)保局確定被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單并統(tǒng)一提取被檢機(jī)構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)。
被檢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu):由省醫(yī)保局確定被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接作為被檢對(duì)象。
對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),檢查組聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)理療、血液凈化等重點(diǎn)領(lǐng)域,突出串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng) 目和服務(wù)設(shè)施,虛計(jì)診療服務(wù)次數(shù),篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果,藥品耗材集中帶量采購(gòu)等執(zhí)行情況,全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用以及醫(yī)?;鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等。
定點(diǎn)零售藥店方面,則重點(diǎn)檢查將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品,空刷、盜刷醫(yī)保憑證,偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品 “進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目,偽造處方或參保人員費(fèi)用清單,為非定點(diǎn)零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店及其他機(jī)構(gòu) 進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面,聚焦醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算、撥付情況,對(duì)門診慢特病待遇認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、第三方責(zé)任醫(yī)?;鸩挥柚Ц丁惖鼐歪t(yī)結(jié)算等 , DRG/DIP 付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定,智能審核系統(tǒng)使用等情況。
在部門職責(zé)分工方面,云南省醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)投訴線索、醫(yī)保數(shù)據(jù)分析等確定檢查重點(diǎn)、制定檢查方案;指定專人擔(dān)任督查員,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督飛行檢查工作;指派工作人員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員全程參與飛行檢查,負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)具體工作,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法。
飛行檢查實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,各州 (市)醫(yī)保行政部門指派分管基金監(jiān)管工作的負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng),組織做好隊(duì)伍組建、實(shí)施檢查、結(jié)果處理、整改落實(shí)等工作.
云南省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委應(yīng)指派專人參與飛行檢查,對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的涉及行業(yè)主管部門職能問題,認(rèn)真分析并督促整改。
《通知》明確,各州 (市)財(cái)政、衛(wèi)健部門可指派科級(jí)干部擔(dān)任副組長(zhǎng),根據(jù)檢查重點(diǎn)抽調(diào)執(zhí)法人員、協(xié)調(diào)醫(yī)療專家參與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查,對(duì)飛行檢查發(fā)現(xiàn)并移送的違法違規(guī)問題進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
為期五個(gè)月
《通知》提出,檢查組計(jì)劃在 2023 年 11 月 — 2024 年 1 月期間實(shí)現(xiàn)對(duì)全省 16個(gè)州 (市)全覆蓋檢查,飛行檢查安排8個(gè)批次,每批次2個(gè)檢查組,每個(gè)檢查組檢查1個(gè)州 (市),檢查組總?cè)藬?shù)控制在25人以內(nèi), 原則上7天以內(nèi)完成檢查任務(wù),可視情況適當(dāng)延長(zhǎng)檢查天數(shù)。具體安排如下:
飛行檢查于11月啟動(dòng),由云南省醫(yī)保局研究并制定統(tǒng)一的檢查流程、檢查方法、檢查標(biāo)準(zhǔn)并完成檢查組配對(duì),同時(shí)根據(jù)檢查重點(diǎn)做好培訓(xùn)工作。
2023年11月—2024年1月為飛檢實(shí)施階段, 現(xiàn)場(chǎng)檢查前,飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查,被檢州 (市)醫(yī)療保障部門配合做好相關(guān)工作,及時(shí)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料。
現(xiàn)場(chǎng)檢查中,飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎(chǔ)上形成客觀、公正的書面結(jié)論并將相關(guān)資料移交被檢州 (市) 醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行后續(xù)核實(shí)處理,被檢州 (市)醫(yī)療保障行政部門自收到移交資料30個(gè)工作日內(nèi),向省醫(yī)保局報(bào)送書面處理和整改報(bào)告。省醫(yī)保局適時(shí)組織力量對(duì)被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行 “回頭看”,確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實(shí)到位。
2024年2月—3月則是飛檢總結(jié)階段。在這一階段,云南省醫(yī)保局形成飛行檢查工作報(bào)告,在征求省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委意見后,視情況通報(bào)檢查情況、曝光典型案例。同時(shí),對(duì)飛行檢查整體情況以及重點(diǎn)領(lǐng)域檢查方法進(jìn)行總結(jié),為后續(xù)監(jiān)管提供經(jīng)驗(yàn)和制度規(guī)范,促進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化開展。
《通知》提出,要綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段嚴(yán)肅后續(xù)處置,加強(qiáng)飛檢結(jié)果協(xié)同運(yùn)用,積極發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)處罰作用。對(duì)存在違反 «醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例»有關(guān)規(guī)定的,依法依規(guī)作出行政處罰;對(duì)涉嫌犯罪的案件,依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任;對(duì)黨員干部和國(guó)家工作人員違法違紀(jì)問題,按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。同時(shí),加大曝光力度,對(duì)性質(zhì)惡劣的案件,要主動(dòng)公開曝光,進(jìn)一步強(qiáng)化震懾效應(yīng)。此外,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾發(fā)現(xiàn)并整改到位的問題,可從輕從寬處理。
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