醫(yī)?；鸨O(jiān)管無(wú)禁區(qū) 如何守護(hù)好老百姓“救命錢”？

 

　　比如，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在給患者做腸鏡過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者有腸息肉，在切除腸息肉的同時(shí)，收取腸鏡費(fèi)用和腸息肉切除費(fèi)用。按照湖南省現(xiàn)行目錄規(guī)定，收取了腸息肉切除費(fèi)用，不應(yīng)再同時(shí)收取腸鏡費(fèi)，這屬于一般違規(guī)使用資金行為。

 

　　“湘雅醫(yī)院每年使用醫(yī)保基金總量達(dá)20多億元，醫(yī)保部門用2周時(shí)間查實(shí)其違規(guī)使用醫(yī)保基金98萬(wàn)多元，約占年度醫(yī)?；鹗褂帽壤娜f(wàn)分之四。”湖南省醫(yī)保局副局長(zhǎng)張棉長(zhǎng)說(shuō)，事后，湘雅醫(yī)院主動(dòng)退回違規(guī)收取費(fèi)用。

 

　　專家介紹，相較于一般性違規(guī)使用醫(yī)保基金，通過(guò)重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療等形式的欺詐騙保行為更為惡劣。

 

　　近期，安徽省蕪湖市一患者家屬反映，被蕪湖市第二人民醫(yī)院超收醫(yī)療費(fèi)。記者從安徽省醫(yī)保局及蕪湖市了解到，經(jīng)核查，舉報(bào)涉及的15個(gè)問(wèn)題中有10個(gè)問(wèn)題基本屬實(shí)，蕪湖市第二人民醫(yī)院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查等問(wèn)題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.7萬(wàn)元。

 

　　目前，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進(jìn)行處理：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進(jìn)一步核查處理。同時(shí)，針對(duì)蕪湖市第二人民醫(yī)院的行政處罰程序正在進(jìn)行中。

 

　　專家表示，對(duì)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題，醫(yī)保部門一般有兩種處理方式。一種是協(xié)議處理，即上述多條處理措施，這種方式特點(diǎn)是迅速及時(shí)，有利于醫(yī)?；鸨M快止損。另一種是行政處罰，一般視問(wèn)題性質(zhì)處醫(yī)?；饟p失金額的1至5倍罰款不等，這種方式特點(diǎn)是懲戒性強(qiáng)，但因需要履行立案、現(xiàn)場(chǎng)檢查、完整收集證據(jù)、法制審核、處罰前告知等程序，處理時(shí)效性較低。

 

 

　　國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，采取飛行檢查、專項(xiàng)整治、大數(shù)據(jù)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等多種舉措加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。今年1月至10月，全國(guó)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)67.5萬(wàn)家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)30.3萬(wàn)家，追回醫(yī)保相關(guān)資金136.1億元。

 

　　業(yè)內(nèi)人士指出，個(gè)別地方在醫(yī)?；鸢踩庾R(shí)、監(jiān)管手段等方面仍相對(duì)滯后，存在醫(yī)?；?ldquo;跑冒滴漏”現(xiàn)象，騙保行為也更為隱蔽。

 

　　記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)過(guò)度醫(yī)療、掛床住院、串換藥品、誘導(dǎo)患者等形式，實(shí)施欺詐騙保。

 

　　——過(guò)度醫(yī)療、超量開(kāi)藥。在采取藥品零加成等政策解決以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題后，有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)不合理檢查、用藥等方式推高醫(yī)療費(fèi)用，造成患者看病貴，也增加了醫(yī)保支出負(fù)擔(dān)。

 

　　——掛床住院、虛假治療。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合入院條件的患者收治入院，掛床報(bào)銷門診費(fèi)用，甚至虛構(gòu)治療、空掛住院。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的地方騙保典型案例，哈爾濱七彩康復(fù)醫(yī)院2022年9月至2023年3月期間存在掛床住院、超范圍執(zhí)業(yè)、偽造醫(yī)療文書(shū)等行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?49萬(wàn)余元。

 

　　——串換藥品、巧立名目。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)用耗材品規(guī)繁雜等“鉆空子”，進(jìn)行串換套取、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行篡改，誘導(dǎo)無(wú)指征患者使用靶向藥等。

 

　　——誘導(dǎo)患者、醫(yī)患串通。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)用體檢、回扣返現(xiàn)等方式誘導(dǎo)參保人住院，借機(jī)進(jìn)行騙保。2021年7月，河南省商丘市睢縣醫(yī)保局工作人員在審核患者異地就醫(yī)材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)本地個(gè)別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院的住院材料涉嫌病歷造假。經(jīng)查，該院通過(guò)免費(fèi)食宿、車接車送的方式誘導(dǎo)病人住院，偽造患者病歷騙取醫(yī)?；稹?/div>