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四川多地醫(yī)保局發(fā)布提示 藥店嚴(yán)禁此類行為!摘要:
日前,四川多地醫(yī)保局發(fā)布提示,嚴(yán)禁此類行為!
定點(diǎn)藥店“九不得”
年近歲末,個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店出現(xiàn)為清空門診特殊疾病額度或門診統(tǒng)籌限額(以下分別稱門特和門統(tǒng))違規(guī)集中刷卡現(xiàn)象。為規(guī)范醫(yī)?;鹗褂?,防止醫(yī)保基金不當(dāng)流失,包括綿陽(yáng)市、廣元市、巴中市、德陽(yáng)市等多地醫(yī)保部門就違規(guī)集中刷卡行為作提示。
其中,巴中市巴州區(qū)提到了九條“不得”:
1.不得向參保人員宣傳“門診統(tǒng)籌年終要清零”,誘導(dǎo)參保人員不合理就醫(yī)購(gòu)藥。
2.不得為清空門特和門統(tǒng)額度亂開(kāi)處方違規(guī)售藥。
3.不得為非門診統(tǒng)籌待遇享受人員違規(guī)售藥。
4.不得收集、滯留參保人醫(yī)療保障憑證。
5.不得采用有獎(jiǎng)銷售、附贈(zèng)藥品或禮品等銷售方式,引導(dǎo)、誘使參保人購(gòu)藥。
6.不得將非醫(yī)保藥品、非門特藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品、門特藥品報(bào)銷。
7.不得傳輸虛假數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。
8.不得為參保人利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。
9.不得違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》以及《巴中市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《巴中市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》約定的其他條款。
凡發(fā)現(xiàn)有年底違規(guī)集中刷卡行為的藥店或診所,醫(yī)保部門將立即開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查,違規(guī)違約行為一經(jīng)查實(shí),必嚴(yán)肅處理并向社會(huì)公開(kāi)曝光。
與此同時(shí),醫(yī)保部門鼓勵(lì)民眾舉報(bào)相關(guān)違法行為,綿陽(yáng)醫(yī)保局提到,根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào))和《綿陽(yáng)市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定,舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的,應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì):
(一)有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索,并提供了有效證據(jù);
?。ǘ┡e報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握;
?。ㄈ┡e報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí);
?。ㄋ模┡e報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),并提供可供核查的真實(shí)有效身份信息、聯(lián)系方式等。
對(duì)于舉報(bào)醫(yī)保違法違規(guī)問(wèn)題的,綿陽(yáng)市醫(yī)療保障局將按相關(guān)規(guī)定對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì),最高不超過(guò)20萬(wàn)元,最低不少于200元,并對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密。
醫(yī)保部門亦提醒參保人,下列行為均屬于違規(guī)行為:刷醫(yī)??ㄙ?gòu)買生活用品、保健品;將非醫(yī)保、非門特藥品串換為醫(yī)保、門特藥品;將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。凡是查到此類違規(guī)行為,醫(yī)保部門將追究相應(yīng)責(zé)任。
多地開(kāi)展飛行檢查
醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”、“救命錢”,是增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的“壓艙石”。
在強(qiáng)化醫(yī)?;鸨O(jiān)管方面,國(guó)家醫(yī)保局于3月出臺(tái)部門規(guī)章《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)保局第6號(hào)令),規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問(wèn)題處理等內(nèi)容,為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查提供重要制度保障。
今年8月,2023年度國(guó)家醫(yī)?;痫w行檢查正式啟動(dòng),將覆蓋全國(guó)31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán),并首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對(duì)象。檢查組此前已赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等19個(gè)省區(qū)市開(kāi)展飛檢工作。
與此同時(shí),多個(gè)省市已經(jīng)啟動(dòng)醫(yī)保飛檢。此前,云南省醫(yī)療保障局、云南省財(cái)政廳以及云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)。
定點(diǎn)零售藥店方面,則重點(diǎn)檢查將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品,空刷、盜刷醫(yī)保憑證,偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品 “進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目,偽造處方或參保人員費(fèi)用清單,為非定點(diǎn)零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店及其他機(jī)構(gòu) 進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。
2023年11月—2024年1月為飛檢實(shí)施階段?!锻ㄖ分赋?,現(xiàn)場(chǎng)檢查前,飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查,被檢州 (市)醫(yī)療保障部門配合做好相關(guān)工作,及時(shí)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料。
《通知》還提出,省醫(yī)保局適時(shí)組織力量對(duì)被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行 “回頭看”,確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改落實(shí)到位。要綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段嚴(yán)肅后續(xù)處置,加強(qiáng)飛檢結(jié)果協(xié)同運(yùn)用,積極發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)處罰作用。對(duì)存在違反 «醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例»有關(guān)規(guī)定的,依法依規(guī)作出行政處罰;對(duì)涉嫌犯罪的案件,依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任;對(duì)黨員干部和國(guó)家工作人員違法違紀(jì)問(wèn)題,按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。同時(shí),加大曝光力度,對(duì)性質(zhì)惡劣的案件,要主動(dòng)公開(kāi)曝光,進(jìn)一步強(qiáng)化震懾效應(yīng)。此外,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾發(fā)現(xiàn)并整改到位的問(wèn)題,可從輕從寬處理。
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