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北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實(shí)施辦法 (試行)摘要:
京醫(yī)保發(fā)〔2024〕7號(hào)
各區(qū)醫(yī)療保障局,北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局,有關(guān)單位:
為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責(zé),加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的行政處理,市醫(yī)保局根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《北京市委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室關(guān)于調(diào)整北京市醫(yī)療保障局權(quán)力清單的函》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范性文件的要求,制定《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實(shí)施辦法(試行)》?,F(xiàn)將《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實(shí)施辦法(試行)》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。
附件:北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實(shí)施辦法(試行)
北京市醫(yī)療保障局
2024年6月4日
附件
北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理
實(shí)施辦法(試行)
第一章 總則
第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責(zé),加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的行政處理,制定本辦法。
第二條 北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡稱《條例》)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《北京市委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室關(guān)于調(diào)整北京市醫(yī)療保障局權(quán)力清單的函》等法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件的規(guī)定實(shí)施行政處理。
第三條 北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)不同情況對醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為作出下列行政處理:
?。ㄒ唬┴?zé)令改正;
?。ǘ┴?zé)令退回或責(zé)令追回;
?。ㄈ和⒈H藛T醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;
?。ㄋ模┓煞ㄒ?guī)規(guī)章規(guī)定的其他處理方式。
第四條 北京市醫(yī)療保障局執(zhí)法處依法查處本市醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)予以行政處罰的違法行為。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定,造成醫(yī)療保障基金損失的,應(yīng)依法對其作出行政處罰。符合《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法》規(guī)定的,依法作出不予行政處罰,不得以行政處理代替行政處罰。
第二章 責(zé)令改正
第五條 責(zé)令改正是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個(gè)人、用人單位、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)立即停止和糾正違法違規(guī)行為,并要求在規(guī)定期限內(nèi)改正的行政處理措施。
第六條 北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正的行為的,應(yīng)送達(dá)《責(zé)令改正通知書》,責(zé)令當(dāng)事人立即或者限期改正違法行為,限期改正的一般不超過10天(自然日)。整改期滿后,被責(zé)令整改對象應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保障行政部門提交書面整改報(bào)告,并接受醫(yī)療保障行政部門的復(fù)核。
第七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《條例》第三十八條,有下列情形之一,未造成醫(yī)療保障基金損失的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人:
?。ㄒ唬┓纸庾≡?、掛床住院;
?。ǘ┻`反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);
?。ㄈ┲貜?fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);
?。ㄋ模┐畵Q藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;
?。ㄎ澹閰⒈H藛T利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;
?。⒉粚儆卺t(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;
?。ㄆ撸┰斐舍t(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
第八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《條例》第三十九條,有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人:
?。ㄒ唬┪唇⑨t(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作;
?。ǘ┪窗凑找?guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料;
(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);
?。ㄋ模┪窗凑找?guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;
?。ㄎ澹┪窗凑找?guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息;
?。┏痹\、搶救等特殊情形外,未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);
?。ㄆ撸┚芙^醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
第九條 個(gè)人違反《條例》第四十一條第一款,有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正:
?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;
?。ǘ┲貜?fù)享受醫(yī)療保障待遇;
?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
第十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反《條例》第三十六條,有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正:
?。ㄒ唬┪唇⒔∪珮I(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度;
?。ǘ┪绰男蟹?wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé);
?。ㄈ┪炊ㄆ谙蛏鐣?huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。
第三章 責(zé)令退回或責(zé)令追回
第十一條 責(zé)令退回是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人在規(guī)定期限內(nèi)退回因違法違規(guī)行為造成損失的醫(yī)療保障基金的行政處理措施。責(zé)令追回是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門追回被侵占、挪用的醫(yī)療保障基金的行政處理措施。
第十二條 北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)存在應(yīng)責(zé)令退回、責(zé)令追回行為的,及時(shí)送達(dá)《責(zé)令退回(追回)醫(yī)?;鹜ㄖ獣?,責(zé)令當(dāng)事人立即或者限期退回醫(yī)療保障基金,并按通知要求復(fù)核。
第十三條 個(gè)人違反《條例》第四十一條第一款,有下列情形之一,造成醫(yī)療保障基金損失的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回:
?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;
?。ǘ┲貜?fù)享受醫(yī)療保障待遇;
?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
第十四條 違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《條例》規(guī)定,隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金或者違規(guī)投資運(yùn)營的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令追回。
第四章 暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
第十五條 參保人員有《條例》第四十一條第一款規(guī)定情形的,未造成醫(yī)療保障基金損失或者造成醫(yī)療保障基金損失金額不滿0.5萬元的,暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。
參保人員有《條例》第四十一條第一款規(guī)定情形且造成醫(yī)療保障基金損失金額在0.5萬元以上不滿1萬元的,暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月。
參保人員有《條例》第四十一條第一款規(guī)定情形且造成醫(yī)療保障基金損失金額在1萬元以上不滿2萬元的,暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個(gè)月。
參保人員有《條例》第四十一條第一款規(guī)定情形且造成醫(yī)療保障基金損失金額在2萬元以上的,暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。
第十六條 參保人員有《條例》第四十一條第二款規(guī)定的情形或者違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定的,暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。
第十七條 參保人員有本規(guī)定第十五條、第十六條情形,但具有特殊情況的,醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度以及主觀過錯(cuò)等因素,決定暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的時(shí)長。
第五章 附則
第十八條 本辦法由北京市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十九條 本辦法自發(fā)文之日起施行。
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