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關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知摘要:
醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號
國家醫(yī)保局財政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)
異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財政廳(局):
為貫徹落實黨的二十大決策部署和二十屆三中全會改革決定,完善異地就醫(yī)結(jié)算,加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù),切實維護(hù)醫(yī)?;鸢踩?,現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下:
一、加強(qiáng)異地就醫(yī)備案管理
?。ㄒ唬┩晟飘惖鼐歪t(yī)備案辦理流程??缡‘惖亻L期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。地方各級醫(yī)保部門要嚴(yán)格執(zhí)行《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單(2023年版)》,規(guī)范異地就醫(yī)備案材料,做到省內(nèi)與跨省、線上與線下、地方渠道與國家統(tǒng)一渠道保持一致。規(guī)范線上備案告知書,應(yīng)明確不同類型備案人員備案材料、備案時效、變更時限、補(bǔ)辦政策,注明各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦服務(wù)電話等。對于省本級和省會城市均開通就醫(yī)地服務(wù)的,參保地要做好就醫(yī)地醫(yī)保區(qū)劃編碼關(guān)聯(lián),確保參保人備案到省本級或省會城市時,均可按規(guī)定享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
?。ǘ?qiáng)化異地就醫(yī)備案管理。地方各級醫(yī)保部門要嚴(yán)格執(zhí)行跨省異地就醫(yī)備案政策,原則上“先備案,后結(jié)算”。參保地允許異地就醫(yī)備案告知承諾和容缺受理的,要明確承諾的具體內(nèi)容、要求以及違反承諾相應(yīng)的處理辦法,細(xì)化辦事承諾方式,完善容缺受理服務(wù)關(guān)鍵要素,做好事中事后校驗核實工作。京津冀、長三角等地區(qū)已探索視同備案或示范區(qū)內(nèi)免備案的,做好政策解讀和基金運行評估,及時完善相關(guān)政策。各省異地就醫(yī)備案政策有重大調(diào)整的,省級醫(yī)保部門應(yīng)及時向國家醫(yī)保局請示報告。
二、合理確定異地就醫(yī)結(jié)算報銷政策
各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)?;鹬文芰头旨壴\療要求,依據(jù)就醫(yī)類型合理確定跨省異地就醫(yī)差異化結(jié)算報銷政策?;鹄塾嫿Y(jié)余可支付月數(shù)少于6個月、參保人異地就醫(yī)需求多的地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)?;疬\行風(fēng)險防范,及時完善異地就醫(yī)結(jié)算報銷政策,跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷水平應(yīng)與參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷水平保持合理差異,原則上,跨省異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例降幅在10個百分點左右,非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅在20個百分點左右,相關(guān)政策調(diào)整須提前報省級醫(yī)保、財政部門備案同意后執(zhí)行。
三、強(qiáng)化就醫(yī)地管理
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)就醫(yī)地日常審核。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地同質(zhì)化管理,相關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費用納入本地智能審核和核查檢查范圍,加強(qiáng)日常審核,規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。就醫(yī)地省級醫(yī)保部門要強(qiáng)化監(jiān)督指導(dǎo),壓實就醫(yī)地管理責(zé)任,及時跟蹤監(jiān)測跨省異地就醫(yī)費用審核扣款情況。就醫(yī)地審核扣款情況納入中央財政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金(醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分)績效評價指標(biāo)體系,對跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算審核扣款率明顯低于本地就醫(yī)平均審核扣款率的地區(qū),降低績效評價得分。
?。ǘ┩晟瀑M用協(xié)查工作機(jī)制。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號)要求做好3萬元以上跨省住院疑似違規(guī)費用的協(xié)查工作。參保地確需就醫(yī)地協(xié)查的其他費用,可依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同,就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求做好問題響應(yīng)和處理。
?。ㄈ┩苿訉惖鼐歪t(yī)費用納入DRG/DIP管理。加快啟動省內(nèi)異地就醫(yī)實行DRG/DIP付費,可參照就醫(yī)地的付費方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理,壓實就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責(zé),規(guī)范異地患者醫(yī)療服務(wù)行為,促進(jìn)合理診療、因病施治。先行先試省份要做好實際付費地區(qū)醫(yī)保基金運行監(jiān)測,充分總結(jié)經(jīng)驗、分析問題、完善規(guī)程、優(yōu)化系統(tǒng),提高結(jié)算清算效率。鼓勵有條件的省份探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費改革舉措。
四、優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)
各地要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn),做到政策平穩(wěn)落地,引導(dǎo)參保群眾有序就醫(yī)。要加強(qiáng)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理,健全工作機(jī)制,明確責(zé)任分工,在問題協(xié)同、業(yè)務(wù)審核、信息共享等方面加快提升各級經(jīng)辦業(yè)務(wù)協(xié)同能力。要建立健全每日報錯治理機(jī)制、系統(tǒng)運維報告機(jī)制、系統(tǒng)應(yīng)急處置機(jī)制,切實強(qiáng)化異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)支撐保障作用。各省要加強(qiáng)資金清算調(diào)度,強(qiáng)化省級醫(yī)保部門與財政部門協(xié)作配合,完善信息交互和資金撥付流程。
五、加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算監(jiān)測工作
各地要做好住院費用明細(xì)和結(jié)算清單上傳工作,加強(qiáng)日常監(jiān)測,定期開展省級、統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算運行分析,深度挖掘數(shù)據(jù),及時發(fā)現(xiàn)基金使用異常情況,加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算對醫(yī)?;疬\行影響監(jiān)測,有效識別并防范基金安全隱患。
六、完善異地就醫(yī)基金監(jiān)管機(jī)制
壓實就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任,將跨省異地就醫(yī)基金使用無差別統(tǒng)一納入本地監(jiān)管。推動建立高效迅速、銜接流暢的跨區(qū)域協(xié)同監(jiān)管機(jī)制,鼓勵有條件的地區(qū)推進(jìn)區(qū)域監(jiān)管聯(lián)動,實現(xiàn)協(xié)同監(jiān)管、聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)跨部門協(xié)作和信息共享,充分利用大數(shù)據(jù)手段,精準(zhǔn)快速鎖定欺詐騙保、違反定點協(xié)議的可疑線索,提升精準(zhǔn)打擊能力。異地就醫(yī)集中地區(qū)的醫(yī)保部門經(jīng)費保障應(yīng)適當(dāng)向異地就醫(yī)監(jiān)管工作傾斜。完善跨省異地就醫(yī)追回資金退回工作機(jī)制。
國家醫(yī)保局
財政部 2024年9月5日
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