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拉人“住院”還能拿好處費(fèi)?——異常高住院率背后的故事摘要:
國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示,部分地區(qū)群眾住院率顯著高于其他地區(qū),個(gè)別醫(yī)院患者住院率畸高,極其反常。根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向,國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合重慶市醫(yī)保部門(mén),對(duì)合川區(qū)、開(kāi)州區(qū)等住院率排名靠前的地區(qū)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn),一些醫(yī)院通過(guò)給予現(xiàn)金等方式,拉攏參保人虛假住院,有的明碼標(biāo)價(jià)拉人住院騙保,每拉1人付費(fèi)300元,有的包吃包住、減免費(fèi)用,誘導(dǎo)不需要住院的參保人住院騙保。涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)與本不需要住院的參保人合謀,虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造診斷報(bào)告、冒用醫(yī)生名義,騙取醫(yī)保基金,導(dǎo)致區(qū)域性住院率異常增高?,F(xiàn)將部分案例公布如下:
一、重慶合川區(qū)康寧醫(yī)院。該院明碼標(biāo)價(jià)拉人住院,每拉1人住院付介紹費(fèi)300元。一是涉嫌誘導(dǎo)患者住院騙保。該院是精神病專(zhuān)科醫(yī)院,醫(yī)院定期給員工下達(dá)住院指標(biāo),由醫(yī)院社工部聯(lián)絡(luò)附近街鎮(zhèn)居民住院,工作人員按聯(lián)絡(luò)住院的人數(shù)領(lǐng)取績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。該院社工部、護(hù)理部、醫(yī)保信息科員工均靠介紹他人住院獲得獎(jiǎng)勵(lì)。二是涉嫌虛假住院騙保。如該院精神科一病區(qū)醫(yī)生周倫上,2024年7月31日-8月3日因“肺部感染”住院,產(chǎn)生住院費(fèi)用2597.4元。但其7月31日實(shí)際在醫(yī)院值夜班,8月1日-2日為多名患者開(kāi)展診療,夜間從未在醫(yī)院住院。三是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)騙保。該院常年大量收取精神病患者經(jīng)顱磁刺激治療費(fèi)用,2022年以來(lái)收費(fèi)達(dá)9.5萬(wàn)人次,但檢查發(fā)現(xiàn),2024年7月,僅個(gè)別病人進(jìn)出經(jīng)顱磁刺激治療室,84%已收費(fèi)患者從未踏足治療室接受治療。該院號(hào)稱(chēng),運(yùn)用腦電生物反饋治療儀開(kāi)展生物反饋治療,但2022年以來(lái)僅有3人次治療記錄,而該項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量居然高達(dá)9.6萬(wàn)人次。四是涉嫌偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告騙保。如在該院頻繁住院的患者張*芳、楊*林,4次住院肝膽胰脾雙腎彩超報(bào)告內(nèi)容基本一致。又如眼動(dòng)檢查應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)師采用眼動(dòng)檢測(cè)儀進(jìn)行眼動(dòng)軌跡記錄,按程序判斷凝視點(diǎn)和反應(yīng)探索評(píng)分,分析數(shù)據(jù)、判定結(jié)果并出具報(bào)告,但該院由無(wú)資質(zhì)護(hù)理人員操作并出具報(bào)告。
二、重慶合川區(qū)康骨醫(yī)院。一是涉嫌私刻印鑒、冒用他人名義虛假宣傳、冒名行醫(yī)騙保。該院冒用秦*骨科副主任醫(yī)師職稱(chēng)對(duì)外開(kāi)展宣傳,未經(jīng)秦*本人同意私刻醫(yī)師個(gè)人印簽章,由醫(yī)院其他人員冒用秦*名義書(shū)寫(xiě)查房記錄、開(kāi)具醫(yī)囑、開(kāi)展小針刀及體外沖擊波碎石治療。經(jīng)查,秦*已離開(kāi)臨床崗位并在外經(jīng)商多年,本人從未踏足該院。二是涉嫌私刻印鑒、縱容無(wú)資質(zhì)人員偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)騙保。如該院常年聘用無(wú)資質(zhì)人員李雪從事彩超、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查,私刻未在該院就職的醫(yī)師曾*印簽章,冒用曾*名義出具診斷報(bào)告。又如頻繁在該院住院的患者唐*生,其2022年5月19日、7月1日采集的兩份肝膽胰脾腎彩超報(bào)告,檢查內(nèi)容及圖像完全一致。
三、重慶合川區(qū)川北醫(yī)院。一是涉嫌冒用醫(yī)師名義、虛構(gòu)診療服務(wù)騙保。該院口腔科醫(yī)師劉*離職后,醫(yī)院口腔修復(fù)技師鄭萬(wàn)勇冒用劉*名義開(kāi)展口腔診療服務(wù)。其中,向部分患者開(kāi)展的舌下腺切除術(shù)、口腔頜面軟組織清創(chuàng)術(shù)、口腔上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)等,經(jīng)查證從未開(kāi)展,實(shí)為虛構(gòu)憑空收費(fèi)。二是無(wú)資質(zhì)人員涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)騙保。該院B超、心電圖室僅有1名醫(yī)學(xué)影像技師,負(fù)責(zé)該院所有B超、心電圖和骨密度檢查操作,檢查結(jié)束未經(jīng)醫(yī)師審核即在報(bào)告上加蓋段文凱醫(yī)師簽名章,段文凱本人系外科醫(yī)生,無(wú)影像診斷資質(zhì)。
四、重慶開(kāi)州區(qū)華欣婦產(chǎn)醫(yī)院。一是涉嫌誘導(dǎo)住院騙保。如以包吃包住等方式誘導(dǎo)不符合住院指征的參保人員住院,所提供多數(shù)治療服務(wù)實(shí)為無(wú)效診療、過(guò)度診療。二是涉嫌虛構(gòu)隔物灸和中藥飲片費(fèi)用騙保。走訪該院部分出院患者,發(fā)現(xiàn)患者住院期間未行艾灸治療、未服用中藥,但該院均收取隔物灸治療和中藥飲片費(fèi)用。三是中醫(yī)師套餐式醫(yī)囑、套餐式用藥騙保。該院負(fù)責(zé)中藥治療及中醫(yī)理療的主治醫(yī)師不知常用穴位定位,對(duì)中風(fēng)辯證分型掌握不全,致該院所有中風(fēng)患者全辯證為氣虛血瘀型,方劑均為補(bǔ)陽(yáng)還五湯,理療選穴均大致相同;所查腰椎、頸椎病患者理療選穴、治法均大致相同。四是無(wú)資質(zhì)人員涉嫌無(wú)證行醫(yī)騙保。該院中醫(yī)科實(shí)習(xí)生鄧小燕無(wú)資格證、無(wú)執(zhí)業(yè)證,開(kāi)展中藥涂擦、電針、推拿、埋針、隔物灸、拔罐等中醫(yī)理療項(xiàng)目。
五、重慶開(kāi)州區(qū)健民醫(yī)院。一是涉嫌誘導(dǎo)住院。該院對(duì)部分住院患者僅收取50-100元自付費(fèi)用,住院期間包吃包住,涉嫌誘導(dǎo)無(wú)入院指征的參保人員住院騙保。二是涉嫌冒用他人姓名出具檢驗(yàn)報(bào)告騙保。該院檢驗(yàn)科工作人員無(wú)檢驗(yàn)資質(zhì),冒用已離職職工姓名出具檢驗(yàn)報(bào)告。三是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)騙保。該院藤黃健骨丸、煙酰胺注射液、肌苷注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的實(shí)際可使用量小于醫(yī)保結(jié)算量;針灸針使用數(shù)量不足以開(kāi)展已收費(fèi)的電針治療次數(shù)。四是涉嫌重復(fù)使用中藥材進(jìn)行封包治療。該院將不同癥狀患者所需中藥混合粉碎后統(tǒng)一混裝,每日根據(jù)中藥封包治療人數(shù),從藥粉桶取出熬制,違反中醫(yī)辨證論治、一癥一方原則。且藥劑循環(huán)使用,每周清理一次,患者貼身使用后的封包藥品還會(huì)回收二次使用,對(duì)易揮發(fā)的冰片也未采取任何舉措。檢查還發(fā)現(xiàn),該院中藥房衛(wèi)生條件差,藥柜和藥袋表面落塵較多,中藥飲片變質(zhì)生蟲(chóng)。
六、重慶開(kāi)州民仁肛腸醫(yī)院。一是將應(yīng)門(mén)診治療的患者收治住院。2022年1月1日至2024年6月30日共涉及424人次。二是無(wú)資質(zhì)工作人員涉嫌無(wú)證行醫(yī)騙保。該院康復(fù)科工作人員龔恒無(wú)資格證、無(wú)執(zhí)業(yè)證開(kāi)展中頻脈沖電治療、推拿治療、中藥封包治療、牽引、氣壓治療等中醫(yī)理療項(xiàng)目。
目前,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)已中止或解除上述醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,啟動(dòng)行政處罰程序,將問(wèn)題線索移送公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)處置。同時(shí),重慶市醫(yī)保部門(mén)針對(duì)類(lèi)似問(wèn)題在全市開(kāi)展擴(kuò)大性核查,目前已初步核查52家,關(guān)停7家,移交公安機(jī)關(guān)或聯(lián)合公安機(jī)關(guān)共同偵辦6家。
醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢(qián)”“救命錢(qián)”,關(guān)系每一位參保人的切身利益。不法分子通過(guò)拉攏誘導(dǎo)住院、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等手段欺詐騙保,不僅嚴(yán)重侵蝕醫(yī)?;鸢踩?,更通過(guò)無(wú)證行醫(yī),向參保人提供無(wú)效診療、錯(cuò)誤診療,嚴(yán)重?fù)p害人民群眾生命健康,產(chǎn)生極其惡劣的社會(huì)影響。醫(yī)保部門(mén)始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度,持續(xù)運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查手段,不斷擴(kuò)大監(jiān)督檢查范圍,堅(jiān)決予以從嚴(yán)從重打擊。各參保人員、醫(yī)務(wù)人員務(wù)必擦亮眼睛,切莫貪圖小恩小惠,成為欺詐騙保不法分子的幫兇!各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要引以為戒,切莫伸手!大數(shù)據(jù)時(shí)代,任何違法違規(guī)痕跡都會(huì)被永久留存。法網(wǎng)恢恢、疏而不漏,醫(yī)?;鸨O(jiān)管始終“利劍”高懸,任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為,都將被繩之以法!
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