浙江省高效辦成就醫(yī)費用報銷“一件事”工作方案

　　各設區(qū)市醫(yī)療保障局、數據局：

 

　　為進一步優(yōu)化政務服務，提升行政效能，現將《浙江省高效辦成就醫(yī)費用報銷“一件事”工作方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 

　　浙江省醫(yī)療保障局       浙江省數據局

 

　　2025年2月28日

 

 

 

　　為貫徹落實國務院辦公廳《“高效辦成一件事”2024年度新一批重點事項清單》（國辦函〔2024〕53號）文件精神，推進就醫(yī)費用報銷“一件事”便捷辦理，進一步優(yōu)化就醫(yī)相關類的醫(yī)療保障政務服務，結合我省實際，制定本方案。

 

 

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，踐行以人民為中心的發(fā)展思想，以群眾辦事更高效、更便利為導向，立足群眾實際需要，將就醫(yī)報銷類相關的醫(yī)保事項優(yōu)化整合，強化事項集成聯動，加強數據共享支撐，打造“一次申請、事項集成、一網辦理、聯動辦結”的就醫(yī)費用報銷“一件事”創(chuàng)新服務新模式，實現就醫(yī)費用報銷高效辦理，切實提升參保群眾獲得感和滿意度。2025年3月底前，全面完成就醫(yī)費用報銷“一件事”省級應用開發(fā)并全省推廣上線。

 

 

 

　　就醫(yī)費用報銷“一件事”集成提供基本醫(yī)療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟查詢辦理（確認-00253-023）、基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案查詢辦理（確認-59629-003、確認-59629-004、備案-71753-000）、十種門診慢特病費用跨省直接結算、醫(yī)療費用直接結算等事項，并將門診醫(yī)療費用報銷（給付-88276-001）和住院醫(yī)療費用報銷（給付-88276-002）的申請辦理同步納入就醫(yī)費用報銷“一件事”聯辦范疇，為參保群眾提供未能異地就醫(yī)直接結算后的零星報銷兜底服務。參保人在申請辦理就醫(yī)費用報銷“一件事”時，實行“一次申請、集成聯動、一次辦結”的高效辦成“一件事”服務。

 

 

　　在浙江省內參加基本醫(yī)療保險的參保人員，有異地就醫(yī)需求及歷年賬戶家庭共濟使用需求的，滿足以下條件即可申請辦理：

 

　　1.異地就醫(yī)備案：參加基本醫(yī)療保險且正常享受醫(yī)保待遇的參保人員，在異地長期居住生活或有臨時外出就醫(yī)需求，可按參保地規(guī)定辦理備案登記。

 

　　2.個賬共濟備案：參加職工醫(yī)保的參保人員，其個人歷年賬戶結余資金可以個人自愿承諾的方式，授權共濟給本人在省內參加基本醫(yī)療保險且正常享受醫(yī)療保障待遇的近親屬（包括父母、子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。

 

　　3.就醫(yī)費用直接結算：含十種門診慢特病費用跨省直接結算和醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結算。參加基本醫(yī)療保險且正常享受醫(yī)保待遇的參保人員，已辦理異地就醫(yī)備案、個賬共濟備案的，其相關的醫(yī)療費用按參保地規(guī)定，可在省內或跨省享受異地就醫(yī)直接結算。

 

　　4.醫(yī)療費用零星報銷：參加基本醫(yī)療保險且正常享受醫(yī)保待遇的參保人員，因系統故障或不具備聯網結算條件等因素，在異地定點醫(yī)藥機構發(fā)生的由個人先行墊付的，符合參保地規(guī)定的醫(yī)療費用，可申請醫(yī)療費用零星報銷。

 

 

　　以參保人員線上提交就醫(yī)費用報銷“一件事”聯辦申請為主，在浙江省政務服務平臺“高效辦成一件事”專區(qū)設置就醫(yī)費用報銷“一件事”集成聯辦業(yè)務應用，提供參保人員個人賬戶家庭共濟備案和異地就醫(yī)備案查詢服務，并支持自主選擇填報就醫(yī)費用報銷登記信息，完成各類就醫(yī)相關事項的聯辦申請，采用“一個入口、一次申請、系統推送、聯動辦理”的服務模式，實現“一網通辦”。

 

 

　?。ㄒ唬﹥?yōu)化辦事流程。貫徹落實國家事項口徑規(guī)則，全面梳理涉及就醫(yī)報銷的各類事項，包括就醫(yī)備案、個賬共濟、結算報銷等，理順相關聯的事項辦理關系，形成就醫(yī)費用報銷“一件事”標準化辦事指南，同步在政務服務平臺完成服務事項配置和服務指南維護。通過醫(yī)保部門內部事項聯動，進一步簡化流程，實現“一次性告知、一次性申請、一次性辦結”。

 

　?。ǘ╅_發(fā)統一受理端。依托全省醫(yī)保信息平臺和一體化政務服務平臺，圍繞就醫(yī)費用報銷“一件事”所涉事項，開發(fā)全省統一的受理端（包括PC端、移動端、窗口端），通過數據共享交互，實施智能預填、智能核驗、智能引導、智能搜索等功能，實現參保人員自主選擇、關聯事項一次性辦理等功能，并同步接入政務服務“好差評”系統。

 

　　（三）改造部門業(yè)務系統。根據就醫(yī)費用報銷“一件事”統一受理端建設需求，及時與技術支撐部門聯系對接，對應用系統進行適應性改造，實現端口功能的統一優(yōu)化和建設。打通醫(yī)保信息平臺和政務服務“一網通辦”的數據通道，實現事項辦理狀態(tài)實時反饋、辦件數據實時共享。

 

　?。ㄋ模y試及上線應用。根據就醫(yī)費用報銷“一件事”聯辦業(yè)務應用場景，組織部分地市開展聯調測試，及時調整完善業(yè)務功能模塊，進一步提高群眾辦事體驗，為全面推廣取得經驗、奠定基礎。待測試驗收通過后，組織各地統一上線運行，全面開展應用。

 

 

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。各級醫(yī)保部門要高度重視，充分認識推進就醫(yī)費用報銷“高效辦成一件事”對提升我省醫(yī)保政務服務集成化水平、改善群眾辦事體驗的重要性和緊迫性，建立工作協調機制，組建由業(yè)務骨干和技術人員共同參與的專項工作小組。

 

　?。ǘ娀块T協同。各級醫(yī)保部門要會同數據部門，嚴格按照整體部署要求，對就醫(yī)費用報銷“一件事”涉及的具體事項的業(yè)務流程、系統支撐、測試應用等環(huán)節(jié)加大協作配合力度，形成工作合力。

 

　?。ㄈ┞鋵嵄Ｕ洗胧?。各級醫(yī)保要建立完善與事權相匹配的業(yè)務機制，強化業(yè)務培訓，加強宣傳應用。充分利用網絡、新媒體等載體，以簡潔、簡便方式告知群眾就醫(yī)費用報銷“一件事”的相關信息，并將宣傳與信息公開、政策解讀、社會監(jiān)督結合起來，積極回應社會關切。對推進中遇到的新情況、新問題要及時反饋省級部門，便于及時總結、及時優(yōu)化，不斷完善就醫(yī)費用報銷“一件事”工作機制，提高參保群眾知曉率、認可度。

 

 

 

 

 

　　就醫(yī)費用報銷“一件事”。包含職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟備案查詢與辦理、基本醫(yī)保異地就醫(yī)備案查詢與辦理、十種門診慢特病費用跨省直接結算、醫(yī)療費用直接結算、門診醫(yī)療費用報銷、住院醫(yī)療費用報銷醫(yī)保事項。

 

 

　　全省基本醫(yī)療保險參保人員。

 

 

　　在省內參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且正常享受醫(yī)保待遇。

 

 

序號	申請材料	適用事項	材料來源
1	醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社?？?/div>	1、2、3、4	申請人提供，在線申請可實現身份實名認證
2	家庭成員有效身份證件	1	申請人提供，在線申請可通過數據共享校驗
3	個人承諾書	1、2	申請人填表簽名存檔，在線申請可電子簽名
4	醫(yī)療機構收費票據原件（含電子票據）	3、4	申請人提供
5	住院費用匯總明細清單原件或復印件（加蓋醫(yī)院收費章）	4	申請人提供
6	出院記錄原件或復印件	4	申請人提供

 

 

　　注：十種門診慢特病費用跨省直接結算和醫(yī)療費用直接結算事項由參保人憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在在兩定機構直接辦理。

 

 

　　1. 線上：登錄浙江省政務服務網“高效辦成一件事”專區(qū)辦理，或通過“浙里辦”APP“高效辦成一件事”專區(qū)辦理。

 

　　2. 線下：各醫(yī)療保障經辦機構辦事窗口直接申請辦理。

 

　　五種門診慢特病費用跨省直接結算和醫(yī)療費用直接結算事項均為參保人憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店端直接結算事項，無需申請辦理。

 

 

　　職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟辦理為即辦即結事項，基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案事項辦理時限為1個工作日。醫(yī)療費用零星報銷事項辦理時限為20個工作日，其余兩個事項為直接結算事項。

 

 

　　申請人可登錄浙江省政務服務網“高效辦成一件事”專區(qū)或通過“浙里辦”APP“高效辦成一件事”查詢辦理結果。