中成藥：修訂說明書是無奈之舉？

　　醫(yī)藥網(wǎng)4月2日訊　要求修改中成藥說明書的背后，是國家規(guī)范該市場的決心。

 

　　40歲的家庭主婦孫雪在家里根本不能提中醫(yī)藥——這是自己這個文科生和理工男丈夫之間無法溝通的事。

 

　　時至今日，如果說中醫(yī)藥是否科學這個話題會讓很多人“割袍斷義”“夫妻反目”略顯夸張，國內(nèi)對此針鋒相對的觀點在最近幾年越發(fā)尖銳卻是不爭的事實。

 

　　中成藥修改說明書、醫(yī)療機構(gòu)減少使用中藥注射液，以及限制西醫(yī)開中藥的呼聲，讓迎來多項目利好政策的中醫(yī)藥仍然面臨諸多挑戰(zhàn)。在2019年全國“兩會”上，全國政協(xié)委員趙超便大聲疾呼：要消除對中藥的偏見，完善評價管理機制，保護好中藥發(fā)展。

 

 

　　面對咽喉痛、牙齦腫痛、口舌生瘡等通常被稱為“上火”的癥狀時，牛黃解毒片是許多人首選的“降火藥”。然而一紙公告讓這款家中常備藥有些難堪。

 

　　2019年3月8日，國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布公告，根據(jù)藥品不良反應(yīng)評估結(jié)果，為進一步保障公眾用藥安全，要求修訂牛黃解毒制劑（包括片劑、丸劑、膠囊劑等）的說明書。

 

　　按照國家藥監(jiān)局要求，牛黃解毒制劑說明書修訂后應(yīng)增加警示語“本品含雄黃，不可超劑量或長期服用”，禁忌項寫明“孕婦、哺乳期婦女禁用；嬰幼兒禁用；對本品及所含成分過敏者禁用”。

 

　　此前，牛黃解毒片、牛黃解毒膠囊等藥品說明書中，不良反應(yīng)、注意事項均為“尚不明確”，禁忌項并不統(tǒng)一，有的列明孕婦禁用，有的則是孕婦、兒童禁用。

 

 

　　2003年，馬兜鈴酸腎病的受害者聯(lián)名公開信中提到，他們服用的龍膽瀉肝丸的使用說明書，并不符合原國家食品藥品監(jiān)督管理局及藥典對非處方藥藥品標簽和說明書的有關(guān)規(guī)定。例如說明書里只列出了“主要成分”，而不是全部成分，另外沒有標明“禁忌”和“不良反應(yīng)”，抑或是寫“尚不明確”。

 

　　事實上，在中成藥的藥物說明書里，“不良反應(yīng)尚不明確”是一個普遍現(xiàn)象。原國家食品藥品監(jiān)督管理局和北京中醫(yī)藥大學的研究人員，在2017年搜集了市面上1618份中成藥的說明書，其中80.2%的說明書寫有“不良反應(yīng)尚不明確”。

 

　　2018年至今，國家藥品監(jiān)督管理局至少發(fā)布14份公告，要求二十種以上中成藥修改說明書，寫明不良反應(yīng)或注意事項。

 

　　對中國人來說，“不良反應(yīng)尚不明確”似乎意味著“沒有不良反應(yīng)”。事實是這樣嗎？

 

　　近日，我國兩名專家在消化疾病領(lǐng)域頂級期刊《胃腸病學》在線發(fā)表了題為《中國大陸藥物性肝損傷發(fā)生率及病因?qū)W》的研究論文。研究顯示，在我國引起肝損傷的最主要藥物中，各類保健品和傳統(tǒng)中藥占比26.81%，居首位。

 

　　此前，《鳳凰周刊》的大陸中草藥肝損傷調(diào)查與上述論文的結(jié)果相似。該調(diào)查顯示，中草藥是導(dǎo)致中國藥物性肝損傷的第二大原因。

 

　　事實上，“不良反應(yīng)尚不明確”造成更嚴重的后果是患者的用藥安全得不到保障。何首烏是造成肝損傷的典型中草藥成分，這早已是不爭的事實。近年來國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心收集到的何首烏及其制劑的不良反應(yīng)報告近萬份，其中嚴重不良反應(yīng)以肝功能損害為主。

 

　　原國家食品藥品監(jiān)督管理局2014年發(fā)出的第61期《藥品不良反應(yīng)信息通報》指出，口服何首烏及其成方制劑有引起肝損傷風險。但這樣的信息通報似乎并未影響相關(guān)企業(yè)。市面上銷售的一些主要成分含有何首烏的藥物，不良反應(yīng)仍寫著“尚不明確”，諷刺的是，它們的功效還都寫有“補肝腎”。

 

 

　　值得一提的是，由于政策上的一些特權(quán)，“不良反應(yīng)尚不明確”的中成藥在我國并不違法，且它們數(shù)量龐大。

 

　　2006年3月，由原國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》明確規(guī)定，藥品說明書應(yīng)當充分包含藥品不良反應(yīng)信息，詳細注明藥品不良反應(yīng)。但原國家食品藥品監(jiān)督管理局在同年6月發(fā)布的《中藥、天然藥物處方藥說明書內(nèi)容書寫要求及撰寫指導(dǎo)原則》明確了，對于“不良反應(yīng)”“禁忌”“注意事項”等尚不明確的可在該項下以“尚不明確”來表述。

 

　　盡管文件要求生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)密切關(guān)注藥品使用的安全性問題，并根據(jù)藥品的臨床使用情況，以及國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的公告，檢索到的相關(guān)文獻等，及時提出完善“不良反應(yīng)”“注意事項”以及“禁忌”等項目內(nèi)容的補充申請，但允許“尚不明確”很大程度上對中成藥企業(yè)提供了政策便利。

 

　　一項研究顯示，我國醫(yī)療機構(gòu)、制藥企業(yè)、患者對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測認識不夠， 醫(yī)療機構(gòu)出于自身利益的考慮， 瞞報、漏報現(xiàn)象嚴重，制藥企業(yè)上報率低。2018年國家密集發(fā)布修改說明書的通知，也印證了企業(yè)對于不完善項目補充申請的積極性不夠。

 

 

　　健康界梳理國家藥監(jiān)局發(fā)布的藥品修訂說明書通知發(fā)現(xiàn)，2018年以來，有至少20種中成藥被要求修改說明書。其中包含蒲地藍、藿香正氣水、精烏膠囊、雙黃連制劑等知名中成藥。

 

　　北京中西醫(yī)結(jié)合學會副會長趙錫銀在接受健康界采訪時表示，西藥是化學提取而得，本身就是實驗室產(chǎn)物，明確藥物不良反應(yīng)相對簡單。中藥在臨床配伍上講究“君臣佐使”“四氣五味”，中藥的一些單位藥或許對臟器有損傷，但經(jīng)過配伍后，是否會減輕相應(yīng)的損傷，我國沒有太多相關(guān)科學研究，而“尚不明確”成為缺少研究的“擋箭牌”。

 

　　2018年以來，中央和地方分別陸續(xù)出臺多項配套政策，促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化、標準化發(fā)展。在這樣的大背景下，修改中成藥說明書正是順勢而行。

 

　　2019年全國“兩會”期間，由中國中醫(yī)科學院籌建的中國中醫(yī)藥循證醫(yī)學中心揭牌成立。這是全球首個中醫(yī)藥領(lǐng)域的循證醫(yī)學中心。建立該中心旨在借助中國中醫(yī)科學院的專家優(yōu)勢，聯(lián)合國內(nèi)各大科研機構(gòu)，為中醫(yī)藥的有效性和安全性提供依據(jù)。

 

　　世界著名中醫(yī)專家、中國工程院院士石學敏告訴健康界，拋開劑量談不良反應(yīng)是不科學的做法。化學藥可以在劑量上非常精確地區(qū)分成人用藥和兒童用藥。中成藥關(guān)于劑量方面的研究相對薄弱。“現(xiàn)在有了科技條件，中醫(yī)藥就必須要做藥理試驗和安全性試驗。”石學敏說。

 

　　對中成藥進行更權(quán)威的科學研究，對藥品本身的認可度也有幫助。20世紀90年代，由石學敏主導(dǎo)研究的丹芪偏癱膠囊曾被新加坡國立大學等國外名校做了包括藥物有效性、安全性等十六項試驗，試驗結(jié)果都很正面，并被發(fā)表在國際雜志上。這大大增加了該藥的國際認可度。

 

 

　　中醫(yī)藥終究有很大群眾基礎(chǔ)。33歲的陳旭剛剛晉升為奶爸，從小感冒發(fā)燒都是清熱解毒的中成藥陪自己度過，當不足半歲的女兒發(fā)燒流鼻涕的時候，他卻開始糾結(jié)。“周圍年輕爸媽都在告訴我，中成藥副作用不明，絕不能給嬰幼兒使用。”陳旭說，自己這代人對中醫(yī)文化的認可根深蒂固，當突然有人告訴自己“那不科學”時，自己仿佛經(jīng)歷了信仰崩潰一樣不知所措。

 

　　并非所有年輕人都愿意去思考會顛覆認知的事。北京大學第一醫(yī)院副主任藥師趙寧曾經(jīng)在電視臺做過一檔有關(guān)冬季預(yù)防感冒的科普節(jié)目。在那期節(jié)目的街頭訪問中趙寧發(fā)現(xiàn)，公眾對于中成藥信任程度之高遠超過藥品從業(yè)者的想象。很多人生病之后會首選中成藥，這也從側(cè)面反應(yīng)出中成藥規(guī)范化的重要性。

 

　　全國政協(xié)委員、中日友好醫(yī)院保健部主任張洪春多次呼吁科學對待中成藥。張洪春相信，多年來，包括國家醫(yī)保中心和相關(guān)專家在內(nèi)，均希望中成藥企業(yè)抓緊進行上市后再評價，遵循大樣本循證醫(yī)學研究，將藥品不良反應(yīng)和副作用明確顯示在說明書中，并且很多規(guī)模較大的中成藥企業(yè)已經(jīng)陸續(xù)在做這方面工作，這不僅對中成藥的良性發(fā)展有較大促進作用，也是大勢所趨，并不會影響藥品銷量。

 

　　 “副作用和不良反應(yīng)寫得越清楚，一旦患者服藥后出問題，企業(yè)責任越小。”張洪春深知，醫(yī)療界之所以長期存在對中成藥的質(zhì)疑聲音，就是源于其副作用不明確，只要將這些寫清楚就是很大進步，“況且很多藥屬于‘藥食同源’，根本沒有副作用。”張洪春說。

 

　　趙錫銀的觀點與張洪春相似。“出臺這些（修訂說明書的）要求是好事，規(guī)范中醫(yī)藥市場，還能保護老百姓健康，讓老百姓清楚地知道，藥品是否適合自己使用。”趙錫銀說。

 

　　趙錫銀表示，中醫(yī)中藥也需要現(xiàn)代化，中成藥從業(yè)者需要用現(xiàn)代化的手段對單位藥以及配伍配方進行研究。他說：“相信國家也會加大投資，加大研究隊伍的建設(shè)。”

 

　　石學敏在許多場合表達過對中成藥廣告過多現(xiàn)象的反對。“藥物有效，不要到處打廣告，這不但引起科學界反感，更會造成老百姓亂用藥。” 石學敏說，“企業(yè)有條件，應(yīng)該在藥物的有效性、安全度方面做更多研究，這對中藥的發(fā)展以及獲得全世界認可，有很大的作用。”

 

　　毫無疑問，從目前來看，中成藥走上科學化的發(fā)展之路已成必然。作為從業(yè)者，趙寧更愿意看到一個規(guī)范化的中成藥市場，他相信這其中擁有無限機遇，給予療效明顯的中成藥更加科學系統(tǒng)的評估，這會讓真正有臨床實際價值的中成藥脫穎而出。

 

　　 “或許中成藥無法進行類似西藥的一致性評價，但中成藥可以套用這個概念，做出中國人的創(chuàng)新，這種創(chuàng)新基于與以往完全不同的評價方式，這是利國利民的好事。”趙寧說。

 

 

　　關(guān)于說明書規(guī)范化對中成藥產(chǎn)業(yè)的影響，專家們有不同的看法。

 

　　疫苗專家陶黎納（微博名：疫苗與科學）堅定認為，明確包含有毒致癌成分的中成藥應(yīng)該被禁用，因為沒有人是合適的用藥對象。

 

　　有業(yè)內(nèi)人士指出，副作用和不良反應(yīng)“尚不明確”的本質(zhì)是藥品未進行三期臨床試驗，因此業(yè)內(nèi)很難知曉究竟是否有不良反應(yīng)。醫(yī)學大V“棒棒醫(yī)生”在接受健康界采訪時表示，中成藥上市擁有不必做三期臨床試驗的特權(quán)，一些所謂經(jīng)典名方甚至免做臨床試驗，這是典型的不負責任行為，也是大量不良反應(yīng)和副作用“尚不明確”的原因。如今不少中成藥修改說明書是基于上市后大量不良反應(yīng)的監(jiān)測數(shù)據(jù)而做出的一種不得已的補救措施。

 

　　現(xiàn)代醫(yī)學的擁簇者相信，所有上市藥品都應(yīng)進行近乎嚴苛的臨床試驗，更有極端的觀點認為，只要嚴格試驗，或許只有極少數(shù)中成藥能夠通過。

 

　　那么，一旦規(guī)范要求中成藥，是否會給產(chǎn)業(yè)帶來沉重打擊呢？在“棒棒醫(yī)生”看來，中成藥很可能陷入“一管就死”的境地。不過，并非所有從業(yè)者支持這一觀點。趙超相信，中成藥生產(chǎn)標準化會發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，是不斷優(yōu)化提升的過程，是高品質(zhì)精標準的路徑，能夠體現(xiàn)出其適應(yīng)性和精髓，這與化學藥相同，都是為了指導(dǎo)消費者合理用藥。

 

　　趙超坦言，精準化高標準必然讓中成藥行業(yè)向健康方向發(fā)展，體現(xiàn)更好的醫(yī)療價值，那么科技能力差、管理體系不成熟的中成藥企業(yè)很有可能在優(yōu)勝劣汰中“出局”。其實，早在2017年國家食藥監(jiān)總局印發(fā)《中成藥通用名稱命名技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》時，有關(guān)中成藥產(chǎn)品和企業(yè)洗牌的擔憂便已不絕于耳。征求意見稿指出，中成藥不應(yīng)采用“寶”“靈”“精”“強力”“速效”等夸大用詞，“御制”“秘制”等溢美之詞也被列入了中成藥名字“黑名單”。

 

　　無論是修改說明書，還是中成藥命名新規(guī)，在醫(yī)?？刭M的背景下，規(guī)模小、生產(chǎn)不規(guī)范的中成藥企業(yè)無疑會在行業(yè)浪潮中受到?jīng)_擊。這并非危言聳聽。作為行業(yè)從業(yè)者，趙超曾在2019年“兩會”研討會上直言，醫(yī)療合理用藥與醫(yī)?？刭M管理矛頭處處都在指向中藥，并加以限制，未來要做的是科學對待臨床用量較大的中藥品種，構(gòu)建反映中醫(yī)藥臨床療效與作用特點的獨特評價體系，讓中西醫(yī)臨床用藥上不再區(qū)分主次。

 

　　附：近期被要求修改說明說的常見藥