醫(yī)藥板塊承壓：DRG試點擴(kuò)大！規(guī)范合理用藥

　　醫(yī)藥網(wǎng)6月6日訊　6月5日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局等四部委發(fā)布通知，宣布疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作將在30個城市啟動。早在2017年，原國家衛(wèi)計委選定三明、深圳和克拉瑪依作為DRG收付費改革試點，如今，在醫(yī)保支付制度改革背景之下，試點范圍擴(kuò)大十倍，突顯出“下狠心”治理臨床用藥結(jié)構(gòu)和控制醫(yī)療成本的改革決心。

 

　　無獨有偶，財政部官網(wǎng)日前發(fā)布消息，將開展醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量檢查工作，檢查內(nèi)容主要包括銷售費用真實性、成本真實性和收入真實性，77家藥企檢查名單中，有28家A股上市公司。此舉背后的出發(fā)點，無疑聚焦在嚴(yán)厲打擊“醫(yī)療回扣”“帶金銷售”等非合規(guī)營銷行為。

 

　　受到上述消息綜合影響，醫(yī)藥板塊自早間開盤便呈下行走勢，部分個股甚至觸及跌停，資本市場利空效應(yīng)明顯，產(chǎn)業(yè)情緒對于政策揮出的“組合拳”感到并不樂觀。

 

 

 

　　按照DRG試點名單通知的政策要求，將按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。同時，試點工作明確：

 

　　完善醫(yī)保付費信息系統(tǒng)，處理好與試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，確保試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對接；各試點城市要按照國家制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，制定地方DRG分組體系和費率權(quán)重測算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)醫(yī)保支付使用的DRG分組框架全國基本統(tǒng)一；各試點城市要按照國家試點工作組的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報前三年基本數(shù)據(jù)。

 

　　不難看出，本次試點城市擴(kuò)大，是在總結(jié)此前福建三明、廣東深圳和新疆克拉瑪依試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，醫(yī)保局進(jìn)一步切入醫(yī)療行為合規(guī)監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品購買方的強(qiáng)勢姿態(tài)，DRG工作的深入推進(jìn)，意味著醫(yī)藥產(chǎn)品將成為治療成本，“三醫(yī)聯(lián)動”在支付端進(jìn)行用藥把控。

 

　　一直以來，DRG付費制度改革被認(rèn)為是醫(yī)保支付方式改革的重點。早在2017年，國務(wù)院辦公廳就發(fā)表了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提出要全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

 

　　資深醫(yī)藥市場營銷人員在采訪中表示，“4+7”帶量采購?fù)ㄟ^大幅度壓低藥品采購價格，從“入口”約束了藥品成本，而在臨床用藥“出口”，如果醫(yī)保監(jiān)管部門無法把控好醫(yī)生開處方的“筆桿子”，同樣無法實現(xiàn)控制醫(yī)療費用上漲、平衡醫(yī)保資金收支的目標(biāo)。

 

　　行業(yè)普遍認(rèn)為，從“按項目付費”到“疾病診斷相關(guān)分組付費”，安全性有效性存疑、臨床需求不明確、不具備臨床優(yōu)勢的品種，過去依靠醫(yī)藥回扣和費用營銷堆砌的市場，將隨著行業(yè)轉(zhuǎn)型、合規(guī)趨嚴(yán)而逐步失去競爭力，尤其是風(fēng)口浪尖中的“輔助用藥”，將徹底淪為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本，在合理用藥監(jiān)管環(huán)境下將受到重點關(guān)注。

 

　　通知提到，各試點城市在開展DRG試點的同時，要進(jìn)一步完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理制度，對不能采用DRG結(jié)算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系；加強(qiáng)對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，指導(dǎo)參與DRG試點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療行為、病案編碼、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管，健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。

 

 

 

　　在利益驅(qū)動的傳統(tǒng)銷售模式下，安全性有效性存疑、臨床需求不明確、不具備臨床優(yōu)勢的品種占用了巨大的醫(yī)保資金。同時，一部分專利過期的進(jìn)口原研藥品，也沒有受到“專利懸崖”的價格沖擊，無法形成國產(chǎn)替代。

 

　　 “4+7”帶量采購、仿制藥一致性評價深入推進(jìn)，DRG合理用藥強(qiáng)化監(jiān)管，無疑促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動力、有意愿選擇療效更好、價格更低的產(chǎn)品，壓縮醫(yī)療成本。然而，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈從生產(chǎn)、流通到使用，各個環(huán)節(jié)依然存在復(fù)雜的利益積弊。

 

　　根據(jù)最新發(fā)布的財政部文件，將圍繞費用的真實性、成本的真實性、收入的真實性等四方面做出重點檢查，針對醫(yī)藥銷售各個環(huán)節(jié)進(jìn)行“穿透式”監(jiān)管，并延伸檢查關(guān)聯(lián)方企業(yè)和相關(guān)銷售、代理、廣告、咨詢等機(jī)構(gòu)，必要時還會檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 

　　事實上，“兩票制+營改增”實施以來，藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售費用居高不下問題十分突出，其背后存在的醫(yī)藥腐敗和財務(wù)造假風(fēng)險，已經(jīng)備受社會關(guān)注和監(jiān)管重視。

 

　　近段時間，證監(jiān)會已經(jīng)通過問詢、致函等方式對不少醫(yī)藥上市公司的財務(wù)狀況進(jìn)行了關(guān)注，此次財政部發(fā)布文件，更進(jìn)一步表明了國家整頓醫(yī)藥腐敗、強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管的堅決態(tài)度。

 

　　業(yè)內(nèi)人士指出，此次檢查內(nèi)容指向性非常明顯，“兩票制+營改增”催生了大量的CSO，“金稅三期”又進(jìn)一步加速了代理商和CSO轉(zhuǎn)型，但無論選擇怎樣的方式，市場洗牌留給不合規(guī)企業(yè)的操作空間越來越小，這都是一個重要的警示。“對于中國醫(yī)藥企業(yè)而言，無論跨國藥企還是本土藥企，未來的合規(guī)營銷都是主旋律，最終意味著醫(yī)藥價值鏈的回歸——回歸臨床需求，回歸產(chǎn)品價值。”

 

　　財政部文件提出，本次檢查將嚴(yán)格遵循“雙隨機(jī)、一公開”的要求，對與以專家咨詢費、研發(fā)費、宣傳費等方式向醫(yī)務(wù)人員支付回扣的行為，購藥品數(shù)量、向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員銷售返點，是否存在藥品空轉(zhuǎn)等現(xiàn)象進(jìn)行重點檢查。不難預(yù)見，醫(yī)藥市場的轉(zhuǎn)型與升級，將會迎來新一輪結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

 

　　DRG付費國家試點城市名單

 

 

 

 

 

 

　　醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號

 

　　有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障局、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委：

 

　　為深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作，國家DRG付費國家試點工作組根據(jù)前期各?。▍^(qū)、市）申報參加DRG付費國家試點的情況，確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

 

 

　　醫(yī)保支付方式改革是以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神的重大舉措，也是健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制的重要抓手。以探索建立DRG付費體系為突破口，實行按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式，有助于醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)。各試點地區(qū)醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門要進(jìn)一步提高政治站位，始終堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以保障參保人員權(quán)益為出發(fā)點，進(jìn)一步完善政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，以提升醫(yī)保科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理服務(wù)水平為目標(biāo)，精心組織試點工作，確保試點工作取得實效。

 

　　二、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，形成推進(jìn)工作合力

 

　　DRG付費是一項系統(tǒng)性工程，各試點城市及所在省份要切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立健全推動DRG付費國家試點的工作機(jī)制，形成工作合力，確保試點工作扎實推進(jìn)。各省級醫(yī)保部門要會同財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門成立試點工作指導(dǎo)組，同步建立專家團(tuán)隊，加強(qiáng)部門間協(xié)同配合，明確責(zé)任分工，形成指導(dǎo)試點城市開展工作的合力。各試點城市要在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門組成的試點領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家組成的技術(shù)團(tuán)隊，全面落實試點任務(wù)和要求，保障試點工作有序開展、取得實效。各試點城市要充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，指導(dǎo)參與試點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全工作機(jī)制，明確試點任務(wù)，推進(jìn)各項工作落實。深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各?。▍^(qū)、市）應(yīng)用DRG的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為觀察點單位。

 

　　三、明確重點任務(wù)，確保按期完成試點

 

　　各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

 

　　一是健全DRG付費的信息系統(tǒng)。各試點城市要在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目編碼的基礎(chǔ)上，根據(jù)DRG付費的要求，完善醫(yī)保付費信息系統(tǒng)，處理好與試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，確保試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對接。

 

　　二是制定用于醫(yī)保支付的DRG分組。各試點城市要按照國家制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，制定地方DRG分組體系和費率權(quán)重測算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)醫(yī)保支付使用的DRG分組框架全國基本統(tǒng)一。

 

　　三是統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集。各試點城市要按照國家試點工作組的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報前三年基本數(shù)據(jù)。在模擬測試階段，按照國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，并統(tǒng)一報送。

 

　　四是不斷完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程。各試點城市及所在省份要按照國家DRG付費工作組的要求，參與和配合醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程的制定工作，并根據(jù)當(dāng)時實際進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策、經(jīng)辦管理流程和定點管理協(xié)議，不斷健全DRG支付體系。

 

　　五是加強(qiáng)對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。要指導(dǎo)參與DRG試點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療行為、病案編碼、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管，健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。

 

　　各試點城市在開展DRG試點的同時，要進(jìn)一步完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理制度，對不能采用DRG結(jié)算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。

 

　　四、健全試點工作機(jī)制，確保試點取得成效

 

　　開展DRG付費國家試點涉及多個部門，需要試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛參與，需要專家的密切配合。在DRG付費國家試點工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，要健全完善的工作機(jī)制，確保試點取得成效。

 

　　一是建立逐級培訓(xùn)工作機(jī)制。國家將組織開展對省級、試點城市醫(yī)保部門的骨干人員和核心專家進(jìn)行培訓(xùn)。各?。▍^(qū)、市）和試點城市負(fù)責(zé)對相關(guān)部門其他人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、地方有關(guān)專家的培訓(xùn)。要切實做到參加DRG付費國家試點工作的所有人員都培訓(xùn)到位。

 

　　二是建立定期評估工作機(jī)制。按照DRG付費國家試點工作安排和時間節(jié)點，對各地試點工作開展情況進(jìn)行評估。定期形成DRG效果評價報告，給出下一步工作的意見和建議。做好模擬運行、實際付費等階段性評估工作，嚴(yán)格把關(guān)，穩(wěn)妥推進(jìn)。各地要開展日常質(zhì)量控制工作，負(fù)責(zé)對DRG分組等進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，開展動態(tài)維護(hù)。

 

　　三是建立定期報告工作機(jī)制。及時總結(jié)交流試點城市的經(jīng)驗做法，逐級上報。實行重要政策文件、技術(shù)規(guī)范報送制度。實行DRG付費國家試點簡報制度。每年通過經(jīng)驗交流會、現(xiàn)場會、專題培訓(xùn)班等形式，推廣好經(jīng)驗好做法。

 

　　四是建立溝通協(xié)調(diào)工作機(jī)制。試點城市及所在省份醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，及時研究處理試點中存在的問題，采取針對性措施；與DRG付費國家試點工作組建立密切交流機(jī)制，形成合力，共同謀劃、推進(jìn)工作。

 

　　為加強(qiáng)與各試點城市及所在省份的聯(lián)系，請各省級醫(yī)保部門指定1名聯(lián)絡(luò)員，試點城市指定1名醫(yī)保部門聯(lián)絡(luò)員和1名醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)員。請于2019年5月29日前將聯(lián)絡(luò)員回執(zhí)報送至國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司。

 

　　國家醫(yī)保局 財政部

 

　　國家衛(wèi)生健康委員會 國家中醫(yī)藥局

 

　　2019年5月21日