個人賬戶改革醫(yī)保局最新答復(fù) 零售藥店恐“邊緣化”

　　醫(yī)藥網(wǎng)8月2日訊　8月1日，國家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)公開了對十三屆全國人大二次會議部分代表關(guān)于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保建議提案的答復(fù)，再度明確了“同步推進改革完善個人賬戶和開展普通門診統(tǒng)籌”的方向。預(yù)期下一步將結(jié)合健全完善基本醫(yī)療保險制度，進一步完善職工醫(yī)保門診保障機制改革思路。

 

　　分析人士擔憂地提出，職工醫(yī)保個人賬戶改革中零售藥店或?qū)?ldquo;邊緣化”，亟需思考如何“轉(zhuǎn)危為機”。

 

 

　　近些年，零售藥店一直緊繃醫(yī)保個人賬戶取消的弦，這與近年醫(yī)保定點藥店放開有莫大關(guān)系。據(jù)官方公布的2018年零售藥店數(shù)據(jù)計算，2018年，醫(yī)保定點藥店達到34.1萬家，約占全國零售藥店總數(shù)的近70%。

 

　　因此，在今年國家醫(yī)保局和財政部發(fā)文明確2020年底前取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人（家庭）賬戶后——盡管醫(yī)保局也重申取消的是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人家庭賬戶，而非職工基本醫(yī)保的個人賬戶，藥店圈內(nèi)還是引發(fā)了不小的擔憂。

 

　　其實，從相關(guān)的研究論文及官方表態(tài)看，醫(yī)保實施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度模式，建立個人賬戶的目標是實現(xiàn)新舊制度平穩(wěn)過渡，推進勞保公費醫(yī)療制度改革。而醫(yī)保局最新掛出的答復(fù)中也指出，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展、基本醫(yī)保制度的健全以及門診保障方式的逐步拓展，職工醫(yī)保個人賬戶也顯現(xiàn)一些問題，主要包括資金沉淀、侵蝕統(tǒng)籌基金支撐能力、缺乏共濟功能等，地方和群眾的改革呼聲較高。有敏感的藥店研究人士發(fā)現(xiàn)，上述弊端與早前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人（家庭）賬戶的評價頗有相似之處。

 

　　不過，職工醫(yī)保個人賬戶也與即將全面取消的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶有較大差異，后者實質(zhì)存在個人賬戶的只有新農(nóng)合的部分，且從2009年已啟動相關(guān)改革。與之相比，職工醫(yī)保個人賬戶資金體量要大上不小。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘在早前也指出，由于職工醫(yī)保個人賬戶資金龐大，若也同步較快取消，在門診統(tǒng)籌制度尚未完全建立的情況下，將會產(chǎn)生一定的風險。但未來個人賬戶逐漸淡出，向門診統(tǒng)籌方向轉(zhuǎn)移是大趨勢。

 

　　此次，醫(yī)保局在答復(fù)中披露，職工醫(yī)保個人賬戶改革具體措施考慮主要包括：改進個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍，增強門診共濟保障功能，健全對門診醫(yī)療服務(wù)和費用的監(jiān)管。

 

　　對此，研究人士推測，結(jié)合目前職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶的現(xiàn)狀，未來可能采取的策略是采用逐步降低直至停止用人單位繳費劃入個人賬戶的辦法，盡可能降低改革阻力，“當然這必須是一個長期、循序漸進的過程。”

 

 

　　而對于有代表提出的“放寬放活”醫(yī)?；饌€人賬戶使用范圍的建議，醫(yī)保局反饋表示正在積極總結(jié)地方經(jīng)驗，研究制定改進職工醫(yī)保個人賬戶、完善職工醫(yī)保門診保障機制的改革方案，減少個人賬戶資金沉淀，提高資金使用效率，推動職工醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

 

　　研究人士指出，目前部分地方試點發(fā)揮個人賬戶對醫(yī)療費用支付能力角度，如從支付本人醫(yī)療費擴大到支付家屬的醫(yī)療費，從用于購買藥品擴大到可以購買醫(yī)用耗材及醫(yī)療器械等的探索得到管理機構(gòu)的認可。

 

　　不過正如國家醫(yī)保局及財政部印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（下稱《暫行辦法》）中第四條第（2）點顯示，盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的，屬于欺詐騙保行為。

 

　　 “保健品恐怕難有機會。”上述研究人士強調(diào)，盡管近期有言論指出醫(yī)保協(xié)議藥店不能經(jīng)營非藥品缺少法律依據(jù)，但綜合醫(yī)保局8月1日掛出的多個答復(fù)看，藥店非醫(yī)保產(chǎn)品嚴管不會放松。

 

　　這一判斷并非虛言。日前就有媒體報道，貴州省醫(yī)療保障局下發(fā)了《關(guān)于將健字號保健品調(diào)整出職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍的通知》。其規(guī)定，從8月12日起，在各醫(yī)保定點藥店，將不能使用職工醫(yī)保個人賬戶購買保健品。

 

　　當然從醫(yī)保局此次的答復(fù)看，利好也還是存在的。個人賬戶有利于建立起縱向的個人積累保障機制，有利于增強參保人健康意識和社會保障意識得到了肯定。從管理部門減少個人賬戶資金沉淀，提高資金使用效率的目標來看，如四川從今年3月開始就擴大了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的使用人群，除職工本人使用外，擴大到其配偶、夫妻雙方父母、子女使用，實現(xiàn)家庭成員互助共濟的適當使用范圍也許會被采納。

 

 

 

 

　　仇冰玉代表：

 

　　您提出的“關(guān)于拓寬醫(yī)?？▊€人賬戶使用范圍的建議”收悉。經(jīng)商衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：

 

 

　　按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）實施統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式，職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報銷待遇后個人負擔的醫(yī)療費用。作為基本醫(yī)?；鸬囊徊糠?，個人賬戶只能用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準所規(guī)定項目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費支出。

 

　　職工醫(yī)保建立時，我國正處于確立社會主義市場經(jīng)濟和深化國有企業(yè)改革的關(guān)鍵時期，實施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度模式，建立個人賬戶，可以保證新舊制度平穩(wěn)過渡，建立起縱向的個人積累保障機制，有利于增強參保人健康意識和社會保障意識，形成一定的費用制約機制。實踐證明，個人賬戶對建立社會主義市場經(jīng)濟體制、深化國有企業(yè)改革和推進勞保公費醫(yī)療制度改革發(fā)揮了重要作用。

 

 

　　您在建議中對個人賬戶現(xiàn)存問題和工作建議的考慮，對我們很有參考價值。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展、基本醫(yī)保制度的健全以及門診保障方式的逐步拓展，職工醫(yī)保個人賬戶也顯現(xiàn)一些問題，主要包括資金沉淀、侵蝕統(tǒng)籌基金支撐能力、缺乏共濟功能等，地方和群眾的改革呼聲較高。部分地方從實際出發(fā)，針對具體問題在調(diào)整個人賬戶計入、開展門診費用統(tǒng)籌、適當擴大個人賬戶使用范圍等方面開展了探索。十八屆五中全會精神和“十三五”規(guī)劃綱要對改革完善個人賬戶政策提出明確任務(wù)部署，要求“改進個人賬戶，開展門診統(tǒng)籌”。我們積極開展完善職工醫(yī)保門診保障機制研究，通過梳理現(xiàn)行政策、深入典型地區(qū)調(diào)查研究，廣泛聽取各方意見，在總結(jié)地方經(jīng)驗和前期研究成果基礎(chǔ)上，提出了初步改革思路?？偟目紤]是，同步推進改革完善個人賬戶和開展普通門診統(tǒng)籌兩項工作，具體措施考慮主要包括：改進個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍，增強門診共濟保障功能，健全對門診醫(yī)療服務(wù)和費用的監(jiān)管。國家醫(yī)保局成立后，我們按照十九大任務(wù)要求，研究深化中國特色醫(yī)療保障制度改革，下一步我們將結(jié)合健全完善基本醫(yī)療保險制度，進一步完善職工醫(yī)保門診保障機制改革思路。

 

 

　　根據(jù)目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度安排，公共衛(wèi)生服務(wù)向全體居民提供公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，《社會保險法》第三十條中明確規(guī)定，應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍?？紤]到我國經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)保籌資能力的限制，基本醫(yī)保當前只能立足“?；?rdquo;，尚不具備將支付范圍擴大到包括健康體檢在內(nèi)的非疾病治療類項目。目前，國家已將0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢以及0-6歲兒童和其他重點人群預(yù)防接種納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，由財政給予經(jīng)費保障。

 

　　國家對康復(fù)項目納入醫(yī)保支付范圍已有相應(yīng)規(guī)定。醫(yī)療保障相關(guān)部門于2010年印發(fā)文件，要求各地將9個醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍。在此基礎(chǔ)上，2016年又新增了20個醫(yī)療康復(fù)項目。目前各地已全面落實有關(guān)政策。同時，有條件的地區(qū)可根據(jù)基金承受能力，按照保障基本醫(yī)療需求的原則，適當增加醫(yī)療康復(fù)項目。

 

 

　　國家層面對于醫(yī)療服務(wù)項目采取排除法管理，沒有將互聯(lián)網(wǎng)診療項目排除在外。在此基礎(chǔ)上，各省制定具體支付的醫(yī)療服務(wù)項目范圍。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，我局加強對各地的指導(dǎo)，支持各地醫(yī)保部門根據(jù)基金承受能力，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療項目納入醫(yī)保支付范圍。據(jù)初步統(tǒng)計，目前江蘇、貴州、甘肅、四川等省份全省或部分地區(qū)已出臺遠程醫(yī)療價格、報銷等政策，將符合條件的診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新型業(yè)態(tài)發(fā)展。下一步，我將在前期調(diào)研和研究基礎(chǔ)上，進一步健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”收費和支付政策。

 

　　您的建議調(diào)研深入，對我們的實際工作很有借鑒意義。下一步，我們將按照十八屆五中全會精神和“十三五”規(guī)劃綱要任務(wù)部署，完善醫(yī)療保障相關(guān)政策，提升管理服務(wù)水平，切實保障參保群眾合法權(quán)益。

 

　　感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

 

　　國家醫(yī)療保障局

 

　　2019年7月17日

 

 

 

 

　　庹慶明代表：

 

　　您提出的“關(guān)于放活醫(yī)保基金個人賬戶使用的建議”收悉，經(jīng)商衛(wèi)生健康委、財政部，現(xiàn)答復(fù)如下：

 

 

　　按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，所有用人單位及其職工，都應(yīng)按屬地原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率一般是職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報銷待遇后個人負擔的醫(yī)療費用。

 

　　職工醫(yī)保建立時，我國正處于確立社會主義市場經(jīng)濟和深化國企改革的關(guān)鍵時期，實施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度模式，建立個人賬戶，可以保證新舊制度平穩(wěn)過渡，建立起縱向的個人積累保障機制，有利于增強參保人健康意識和社會保障意識，形成一定的費用制約機制。實踐證明，個人賬戶對建立社會主義市場經(jīng)濟體制、深化國有企業(yè)改革和推進勞保公費醫(yī)療制度改革發(fā)揮了重要作用。

 

 

　　個人賬戶資金是基本醫(yī)?；鸬囊徊糠?。按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，個人賬戶只能用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準所規(guī)定項目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費支出。為確?；鸢踩?，新醫(yī)改推進過程中，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）中進一步強調(diào)，嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

 

　　對于您“放寬放活”個人賬戶使用范圍的建議，部分地方已從進一步發(fā)揮個人賬戶對醫(yī)療費用支付能力角度開展了相應(yīng)探索，如從支付本人醫(yī)療費擴大到支付家屬的醫(yī)療費，從用于購買藥品擴大到可以購買醫(yī)用耗材及醫(yī)療器械等。按照“十三五”規(guī)劃“改進個人賬戶，開展門診費用統(tǒng)籌”的任務(wù)要求，我們正在積極總結(jié)地方經(jīng)驗，研究制定改進職工醫(yī)保個人賬戶、完善職工醫(yī)保門診保障機制的改革方案，減少個人賬戶資金沉淀，提高資金使用效率，推動職工醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

 

 

　　根據(jù)目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度安排，公共衛(wèi)生服務(wù)向全體居民提供公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，主要起疾病預(yù)防控制作用的體檢等預(yù)防類檢查，均屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇?！渡鐣ｋU法》第三十條中明確規(guī)定，應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。因此，體檢等項目應(yīng)通過公共衛(wèi)生服務(wù)等渠道予以解決。同時，考慮到我國經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)?；I資能力的限制，基本醫(yī)保當前只能立足“?；?rdquo;，尚不具備將支付范圍擴大到包括非治療性、大人群普遍適用的預(yù)防篩查等項目的能力。目前，國家已將0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢費用納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，由財政給予經(jīng)費保障。對于您提出的“對50周歲以上民眾每五年公益性體檢一次”的建議，我們將會同相關(guān)部門，統(tǒng)籌考慮財政、醫(yī)?；鸪惺苣芰案鞯毓芾砟芰Γ瑢ζ浔匾院涂尚行赃M行充分研究論證。

 

　　感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

 

　　國家醫(yī)療保障局

 

　　2019年7月15日