上半年超9000億 醫(yī)藥三大終端六大市場未來怎么走？

　　醫(yī)藥網(wǎng)9月29日訊　根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，今年上半年我國醫(yī)藥市場9087億元規(guī)模分為三個終端，即公立醫(yī)院終端、零售藥店終端和公立基層醫(yī)療終端（未包含民營醫(yī)院、私人診所、村衛(wèi)生室市場）。從數(shù)據(jù)看，第一終端的快速增長得到基本遏制，10年來權(quán)重比例呈緩慢下降，第二、三終端穩(wěn)中有升，相信國家在醫(yī)藥控費(fèi)、可預(yù)期增長管理方面會達(dá)到預(yù)期效果。

 

 

 

　　據(jù)中國衛(wèi)生年鑒統(tǒng)計，至2018年末，我國醫(yī)院按等級分：三級醫(yī)院1192家（三甲醫(yī)院722家）、二級醫(yī)院6780家、一級醫(yī)院4989家、未評定等級醫(yī)院6751家。2019年上半年，城市公立醫(yī)院市場銷售額4446億元，占48.9%的銷售額，依然是銷售費(fèi)用主體。

 

 

　　今年以來，有關(guān)部門大力控制藥費(fèi)增長過猛的主要管轄區(qū)域就是三級醫(yī)院，未來控費(fèi)的力度絕不會降低。然而，這些公立醫(yī)院，尤其大城市的三甲醫(yī)院是醫(yī)學(xué)人才匯集的高地。有數(shù)據(jù)表明，我國約80%的大病和疑難雜癥都在以上醫(yī)院解決，部分醫(yī)療技術(shù)已達(dá)世界領(lǐng)先地位。

 

 

　　為了解決“看病難”問題，國家相繼出臺不少政策，可謂力度不小，如基藥目錄比例（基層醫(yī)院使用比例高）、國家投資基層醫(yī)院（重點(diǎn)是社區(qū)醫(yī)院）、基層醫(yī)院醫(yī)保報銷比例更高（醫(yī)保政策）、分級診療制度，但從醫(yī)保局最近公布的數(shù)據(jù)來看，三甲醫(yī)院“虹吸”基層醫(yī)院病人的趨勢還在加劇。

 

　　然而，根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2019年上半年，二級醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用增長超過三級醫(yī)院，為什么？衛(wèi)健委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年全國1827個縣（縣級市）共設(shè)有縣級醫(yī)院15,474所，縣級醫(yī)院的年平均就診人次僅為7.69萬。中國的縣級醫(yī)院發(fā)展極不平衡。東部發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級醫(yī)院已基本被所在地的三甲醫(yī)院納入其集團(tuán)旗下，成為分院或直接收購。

 

　　最近，已有國際制藥巨頭在縣級醫(yī)院市場布局，未來一些過專利期的外資或合資藥，以及國內(nèi)一些大型制藥集團(tuán)的產(chǎn)品在二級醫(yī)院的競爭可能會加劇。

 

 

 

　　必須指出：二級醫(yī)院不是國家政策管理的真空地帶，未來縣域醫(yī)共體政策將形成新的管理模式。6月25日，浙江發(fā)布通知，以縣域醫(yī)共體為單位將統(tǒng)一藥品耗材的采購和支付，取消醫(yī)共體內(nèi)成員單位（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的采購和支付權(quán)限，7月1日起開始過渡，12月1日正式實(shí)施，這是醫(yī)共體藥品及器械采購政策歷史性的跨越，未來具體落地實(shí)施的過程值得藥品供應(yīng)鏈相關(guān)企業(yè)研究。

 

　　此外，衛(wèi)健委醫(yī)政處最近公布新計劃，將提升500家中國縣級綜合醫(yī)院和500家縣級中醫(yī)醫(yī)院（二甲醫(yī)院）為三級醫(yī)院，這將對廣大西部地區(qū)的醫(yī)療資源合理布局起到關(guān)鍵作用。

 

　　因此，未來第一終端仍將保持至少2/3的市場份額，市場引領(lǐng)者依然是跨國制藥公司，跨國公司已經(jīng)對產(chǎn)品布局和營銷策略進(jìn)行全新調(diào)整，或在中國同步上市專利新產(chǎn)品；或整體打包出售逐步走入產(chǎn)品衰退期的產(chǎn)品，“騰籠換鳥”重新布局。阿斯利康、羅氏、施貴寶等多個國際制藥巨頭今年上半年在華業(yè)績，如產(chǎn)品市場增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于本土企業(yè)，依然達(dá)到2位數(shù)以上增長。

 

　　隨著國家一系列政策落地，如一致性評價后的“4+7”帶量采購乃至擴(kuò)面，30個城市DRGs實(shí)施，受影響的依然是本土企業(yè)而非跨國公司。本土企業(yè)必須跟上國際步伐走研發(fā)之路，否則就只能靠生產(chǎn)微利仿制品生存。

 

　　預(yù)測未來，跨國公司相對高價的專利藥將對沖本土企業(yè)仿制藥進(jìn)一步下降的空間，保持第一終端的增長。據(jù)筆者了解，眾多跨國制藥公司也做好了準(zhǔn)備，順應(yīng)談判入市、以價換量的要求。因此，三甲公立醫(yī)院藥品的市場地位很難撼動。

 

 

 

 

　　近10年，從大量資本跑馬圈地，到目前的理性市場細(xì)分，第二終端細(xì)分衍生出四大功能板塊：單體藥店、連鎖藥店、DTP藥房、電商網(wǎng)店。電商藥店的增長為40.6%，在所有板塊增長中最快，今年將突破百億元規(guī)模。

 

 

　　據(jù)財新智庫8月4日報道，目前醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)零售發(fā)展最為迅速，2012-2018年復(fù)合增長率高達(dá)89.3%。2018年行業(yè)規(guī)模達(dá)661億元（含非藥品部分），增速約為50%，其中，藥品已接近百億元規(guī)模。醫(yī)藥電商市場在目前的政策法規(guī)體系下，逐步進(jìn)入相對平穩(wěn)的階段。

 

　　當(dāng)前，醫(yī)藥電商最主要的網(wǎng)絡(luò)銷售平臺是天貓、京東這幾家，占整體銷售額的70%～80%。2012年，天貓醫(yī)藥館正式上線，搭建起醫(yī)藥電商的標(biāo)準(zhǔn)化模板。

 

　　2012-2015年，我國共誕生345家網(wǎng)上藥店，數(shù)量增速較快，但大部分藥店沒有成熟的商業(yè)模式，還在不斷探索盈利模式。我國醫(yī)藥電商尚處于成長期。2016年后，醫(yī)藥電商企業(yè)已經(jīng)形成以1藥網(wǎng)、健客、阿里健康大藥房、京東大藥房為代表的成型商業(yè)模式。

 

　　由于藥品是特殊的商品，銷售的同時需要高度專業(yè)化的售前及售后服務(wù)。從國家嚴(yán)格牌照發(fā)放的準(zhǔn)入限制、線上專業(yè)化的藥師服務(wù)到醫(yī)保支付覆蓋和準(zhǔn)入等，對電商都是重大的壁壘。同時，媒體屢有少數(shù)不良電商銷售假藥的報道，老百姓對電商銷售藥品也有較大的心理陰影。

 

 

　　實(shí)體藥店含DTP藥房、單體和連鎖藥房。我國幾大醫(yī)藥配送公司，如國藥、華潤、康德樂等旗下都有專業(yè)化、規(guī)?；倪B鎖DTP藥房。但據(jù)筆者觀察，我國現(xiàn)有DTP藥房絕大部分針對高價特殊藥品，如腫瘤治療藥品、罕見病用藥等。

 

　　這些藥品往往具有2個特點(diǎn)：首先基本是自費(fèi)藥品，留給流通渠道，特別是DTP藥房的利潤極其有限。其次，相對于OTC產(chǎn)品，DTP藥店所服務(wù)的人群、疾病具有復(fù)雜性和特殊性（可能還不能是針劑），涉及的藥事服務(wù)要求更高。

 

　　這些藥品的特點(diǎn)，站在患者和藥房的角度看，客觀上都存在難點(diǎn)和痛點(diǎn)。目前DTP藥房的功能定位成了非醫(yī)保藥物的院外藥房。另外，DTP藥房顧名思義就是直接面對患者，但國內(nèi)DTP藥房定位的初衷及服務(wù)軟件和國外真正意義上的DTP藥房相距甚遠(yuǎn)。

 

　　由于一致性評價問題，有些本地企業(yè)將銷售從第一終端轉(zhuǎn)移至第二終端，于是出現(xiàn)部分第二終端的藥價比第一終端貴的現(xiàn)象。但藥店如能提供更多服務(wù)，常規(guī)藥價格比醫(yī)院略高但更省時方便，老百姓是可以接受的，這也是DTP藥店的發(fā)展方向。畢竟對于常見病和多發(fā)病，老百姓“久病成良醫(yī)”，具備選購普通藥物的基本常識。

 

 

　　然而，藥店所能提供的藥學(xué)服務(wù)依然短缺。據(jù)報道，截至2019年6月底，配備執(zhí)業(yè)藥師的社會藥店數(shù)量為34.47萬家，而社會藥店的總數(shù)為49.47萬家，配備執(zhí)業(yè)藥師的社會藥店占比僅69.7%。其中，還有很多“掛證”的情況。

 

　　目前，我國藥店的利潤不能支撐執(zhí)業(yè)或?qū)I(yè)藥師薪資也是事實(shí)。筆者認(rèn)為，加拿大的醫(yī)保經(jīng)驗值得借鑒：對于非住院的小毛病，僅報銷醫(yī)生掛號費(fèi)和檢驗費(fèi)用，藥費(fèi)必須全自費(fèi)。反之，如果病重需住院，在院的所有費(fèi)用包含藥費(fèi)均可報銷，甚至包括院內(nèi)的膳食費(fèi)用。加拿大在店執(zhí)業(yè)藥師需要大學(xué)本科以上學(xué)歷，收入完全是中產(chǎn)階級水平。

 

　　綜上所述，第二終端加強(qiáng)軟件建設(shè)，并隨著醫(yī)保結(jié)算許可覆蓋增加，做好和第一終端產(chǎn)品差異化經(jīng)營補(bǔ)缺，增加常見病、多見病所需的普藥，未來增速依然將快于第一終端。數(shù)據(jù)顯示，2016-2018年，第二終端的增長幅度雖然下降，但依然高于第一終端的增長。我國未來不管以何種形式將醫(yī)和藥分開，藥店不賺錢畢竟不符合世界潮流。

 

 

 

　　近10年來，第三終端增長最快，明年接近1000億元規(guī)模已沒有大懸念。第三終端以治療常見病、多發(fā)病、慢性病的普藥銷售為主，但發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)、城市和農(nóng)村的差距非常大。這個差距不僅表現(xiàn)在建筑結(jié)構(gòu)良莠和醫(yī)療設(shè)備等硬件方面，還包括醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)和培訓(xùn)，如上海的社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷至少大專以上，研究生學(xué)歷也不在少數(shù)。且醫(yī)院的用藥政策監(jiān)管也不盡相同，發(fā)達(dá)地區(qū)納入招標(biāo)采購，不存在監(jiān)管空白點(diǎn)。

 

　　目前，部分本土企業(yè)的競爭已經(jīng)滲透第三終端，但存在商業(yè)配送、用藥體量小、遠(yuǎn)離中心城市地區(qū)醫(yī)療人員治療理念落后、營銷推廣成本高昂等問題。而發(fā)達(dá)地區(qū)的公立基層醫(yī)院，尤其是大城市的基層醫(yī)院經(jīng)過幾年改造升級已經(jīng)徹底改變了原來“平房、板凳、一張報”的落后硬件。

 

　　8月13日，衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局公布將在115個城市成立醫(yī)聯(lián)體計劃。上海已先行一步，如上海仁濟(jì)醫(yī)院在長三角率先成立跨省醫(yī)聯(lián)體，將仁濟(jì)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)輸出下放到鄰近二三線城市，未來基層醫(yī)院的硬件升級和醫(yī)療技術(shù)的向下充實(shí)，這“一升一降”將是醫(yī)療分診的技術(shù)保障。加之，國家合并中央和地方醫(yī)保目錄，縮小了用藥的地域差異，不難看出國家醫(yī)改政策強(qiáng)度和配套力度的統(tǒng)一和落地。

 

　　然而，第三終端也不是單純的“藍(lán)海”。如果沒有從根本上“以解決基層患者的常見病、多發(fā)病為生產(chǎn)、研發(fā)和營銷的目標(biāo)”，生產(chǎn)高質(zhì)量并符合第三終端需求特點(diǎn)的藥品，還誤認(rèn)為第三終端監(jiān)管少，有政策空白點(diǎn)或盲區(qū)，用以前的老套路搞營銷依然是死路一條。

 

 

 

　　2019年是我國40年改革開放走向縱深、深耕的新起點(diǎn)。醫(yī)療領(lǐng)域的改革被認(rèn)為是改革最困難的領(lǐng)域，因此醫(yī)藥市場變化可看作醫(yī)療改革成敗的晴雨表。

 

　　40年來，中國醫(yī)藥市場規(guī)模成為世界第二，明年超過2萬億元人民幣的市場規(guī)模已是大概率事件，這里還未計算工業(yè)及原料藥出口2個端口。

 

　　從增速看，本世紀(jì)的第二個十年，終端市場也幾乎翻了一番，但規(guī)模增速過快，對國家醫(yī)保支出承載是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)?；仡櫧鼛啄暝鏊伲衲晟习肽晔墙?0年來最低，幾乎接近我國今年GDP的預(yù)計值。這是國家各項政策管理逐步到位的體現(xiàn)，表達(dá)了管理層要使藥物回歸真正臨床治療需求的決心。

 

　　分析中國三大終端的市場規(guī)模，要先看市場基本面。人口老齡化、城鎮(zhèn)化、生活快節(jié)奏化、疾病譜呈現(xiàn)慢性病化成為未來醫(yī)療需求的導(dǎo)向。慢性病、腫瘤是威脅我國各層次居民健康的頭號殺手。據(jù)國家人口統(tǒng)計部門的數(shù)據(jù)，我國人口城鎮(zhèn)化已達(dá)50%以上，東部發(fā)達(dá)地區(qū)更高，已初步形成幾大城市群的趨勢。隨著這“四個化”的擴(kuò)大，心血管、腫瘤、老年退型性疾病等慢性疾病的比例還在增長。

 

　　生活節(jié)奏加快、生活西方化等對年輕人的影響較大，以高血壓為例，2015年18歲以上患病非常多見。腫瘤發(fā)病率盡管和西方國家相比不算太高，但中國人口基數(shù)巨大，絕對數(shù)量是世界第一。

 

　　可以預(yù)測，未來老年人口進(jìn)一步增加、壽命延長，慢性病和腫瘤依然是藥品需求的基本構(gòu)成。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，越來越多的腫瘤會成為帶瘤生存的慢性病。如我國早期乳腺癌的5年生存率在東部發(fā)達(dá)地區(qū)已達(dá)80%以上。因此，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)需求的基本面將在未來長時間利好，醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)中的生物制藥產(chǎn)業(yè)將成為未來10年我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的支柱產(chǎn)業(yè)之一。

 

　　從醫(yī)保覆蓋面看，20年前，除城市有工作或有工作退休人口外，非城鎮(zhèn)戶口人群基本沒有醫(yī)保。筆者查閱中國衛(wèi)生年鑒發(fā)現(xiàn)，過去10年，我國完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保的全方位覆蓋，受惠人口達(dá)95%以上。近年來，又補(bǔ)充了大病醫(yī)保，基本完成了醫(yī)保人群覆蓋達(dá)95%的宏偉目標(biāo)。從這個意義上講，中國完成了解放后最大的國民健康福利計劃。

 

 

 

　　對部分企業(yè)而言，2019年的醫(yī)療市場被戲稱為是過去10年最差的一年，但同時被認(rèn)為是未來10年最好的一年。

 

　　中國是制藥大國，但絕不是制藥強(qiáng)國，從近2萬億元規(guī)模的市場看，中國本地藥企在過去10年還沒有真正意義上的基于公認(rèn)重大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論突破的一類新藥上市，藥物研發(fā)能力和研發(fā)創(chuàng)新的環(huán)境都不及韓國和日本。仿制藥也才剛開始一致性評價。中國低水平的大量重復(fù)仿制是市場惡性競爭的深層原因，但“以藥補(bǔ)醫(yī)”也許是這一切的根源。

 

　　第一終端依然是國家重點(diǎn)控制藥費(fèi)增長過快的核心終端。國家要把醫(yī)藥增速過快、過度用藥、濫用藥，以此進(jìn)行利益?zhèn)戎аh(huán)輸送等問題逐步取締。國際制藥巨頭逐步摒棄了在中國實(shí)現(xiàn)專利過期藥剩余價值的意圖。全球新藥在中國同步上市是未來外企在中國的生存之道，這也將是第一終端的增長亮點(diǎn)，同時價格談判制度，藥品專利過期后價格回歸仿制品價格是保持第一終端藥費(fèi)合理增長的關(guān)鍵，而醫(yī)改政策會在更好的落地性、配套性方面加大力度。

 

　　第二終端將繼續(xù)分化重組，理性回歸，朝著方便、補(bǔ)缺的方向發(fā)展，市場一定會孕育出更好的服務(wù)和盈利模式下的細(xì)分或分化。

 

　　第三終端未必是“藍(lán)海”，未來競爭將加劇，目前依然存在單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)體量小、商業(yè)配送難、營銷費(fèi)用大幾個瓶頸。醫(yī)聯(lián)體將是第三終端基層醫(yī)院快速發(fā)展的方向。