DRG下臨床醫(yī)生的推廣：從關(guān)注處方權(quán)到關(guān)注診斷權(quán)

 

　　比如NCP的診斷，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》在2月13號(hào)湖北就突然增加了14480例，其中是包括13332例的臨床診斷病例，是因?yàn)槲覀冎匦露x了臨床診斷病例。我們?cè)诳床≡\斷肺炎時(shí)，能夠拿得到的病原學(xué)，也就百分之二三十，剩下的百分之七八十要靠臨床診斷。從臨床思維和臨床醫(yī)生的臨床路徑角度來說，增加臨床病例的診斷，有益于臨床醫(yī)生對(duì)疾病多一個(gè)判斷。之前主要是靠核酸來進(jìn)行確診病例。實(shí)際上按照我們臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)，是有一大部分疑似病例的。在臨床工作中，臨床醫(yī)生主要從這幾個(gè)方面綜合診斷：第一，如果病人在湖北或者在武漢地區(qū)，那肯定是已經(jīng)有流行病學(xué)史了；第二是發(fā)熱、呼吸道咳嗽、憋氣的癥狀，這是臨床癥狀；第三是臨床有體征，查體檢查；第四個(gè)是CT影像。比如說我們常見的肺炎鏈球菌肺炎，實(shí)際上能拿到陽(yáng)性的比例以及培養(yǎng)的比例也就百分之二三十，大部分是靠臨床醫(yī)生來對(duì)臨床病例下一個(gè)臨床診斷?？偟膩碚f，臨床醫(yī)生的臨床診斷是至關(guān)重要的！

 

　　我們先來回顧一下臨床醫(yī)生形成處方的三個(gè)核心心智模式：處方反射、滴定模式、采納周期。

 

　　處方反射：患者的具體體征和癥狀與醫(yī)生的綜合考慮之間的聯(lián)系，包括一種疾病在開始治療及以后的治療過程中的藥品選擇，這一過程早在醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)時(shí)就開始了，直到外界的某種影響改變這些習(xí)慣，這就是處方條件反射效應(yīng)。要改變這種條件反射，我們需要對(duì)醫(yī)生察覺和聯(lián)想的過程施加影響。首選要揭開醫(yī)生如何劃分患者類別的方法；其次我們要好好理解，對(duì)這種癥狀，醫(yī)生的綜合考慮究竟是什么，這樣才可以改變它。

 

　　滴定思維：是一個(gè)涉及廣泛的概念，適用于不同的產(chǎn)品或產(chǎn)品系列。其基本的思想過程是，先從沒有包袱（如副作用、無(wú)藥物間相互作用等）的產(chǎn)品開始，看看是否有效，療效低也沒有關(guān)系。然后增加用藥量，直到達(dá)到治療效果。整個(gè)過程被稱之為治療途徑或者有時(shí)稱為治療方法。比如，以5mg開始，然后增加到10mg；以阿莫西林開始，然后轉(zhuǎn)到較強(qiáng)的抗生素；以利尿劑開始，然后轉(zhuǎn)向更強(qiáng)的降壓藥；從熟悉的用藥開始，然后嘗試新的治療方法。從療效低，副作用低開始，到療效高，副作用高，直到發(fā)現(xiàn)相對(duì)有效，中等副作用。

 

　　采納周期：臨床醫(yī)生做出處方選擇是分階段的，治療采納周期分為七個(gè)階段：不能識(shí)別，不予治療，推薦給專家，向?qū)＜易稍?，治療部分患者，治療大部分患者，擁護(hù)。對(duì)于不同治療采納周期，我們對(duì)于臨床醫(yī)生的處方權(quán)推廣策略是不一樣的。

 

　　1、不能識(shí)別階段：重點(diǎn)是“告知”，幫助醫(yī)生正確識(shí)別患者類型，排除不適用的患者。推廣策略：宣傳疾病的危害及嚴(yán)重性；醫(yī)生教育——著重于特定的癥狀和指標(biāo)（共識(shí)、指南、專題研修班、城市會(huì)）；繼續(xù)教育（CME），患者教育，問卷調(diào)查，國(guó)外文獻(xiàn)選編；提供檢測(cè)、診斷、治療的手段或小工具等。

 

　　2、不予治療階段：重點(diǎn)是“專業(yè)幫手”， 幫助醫(yī)生準(zhǔn)確掌握應(yīng)對(duì)問題和處理副作用的方法，降低風(fēng)險(xiǎn)使轉(zhuǎn)變更加容易（這個(gè)階段的人像小孩學(xué)走路的階段，重要的是不要讓他摔跤）。推廣策略：提供診療常規(guī)或者專家共識(shí)，使其了解治療方案，進(jìn)行病例分享等。