診所、門診部注意！醫(yī)保計(jì)分制監(jiān)管來了

醫(yī)藥網(wǎng)5月20日訊　

 

 

　　近日，蘇州市醫(yī)保局發(fā)布了關(guān)于征求《蘇州市定點(diǎn)門診部、診所信用等級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》修改意見的征求意見稿（下簡(jiǎn)稱《辦法》），劍指加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，強(qiáng)化定點(diǎn)門診部、診所的自律意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，引導(dǎo)依法誠(chéng)信從業(yè)，《辦法》自2020年7月1日起實(shí)施。

 

　　值得注意的是《辦法》明確要建立建立健全蘇州市定點(diǎn)門診部、診所基金監(jiān)管信用體系。信用分級(jí)分類實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，一年一評(píng)，接受社會(huì)監(jiān)督。

 

 

　　《通知》明確，信用等級(jí)評(píng)價(jià)采用百分制，依據(jù)得分高低，將定點(diǎn)門診部、診所信用等級(jí)劃分為優(yōu)、良、中、差四級(jí)。

 

　　另外，定點(diǎn)門診部、診所信用信息包括基礎(chǔ)信息、正面信息、負(fù)面信息。其中，定點(diǎn)門診部、診所負(fù)面信息包括：

 

　?。ㄒ唬┨摌?gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

 

　?。ǘ閰⒈Ｈ藛T提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；

 

　?。ㄈ?yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍，套取醫(yī)療保障基金的；

 

　?。ㄋ模榉嵌c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不合理支出的；

 

　?。ㄎ澹┻`反醫(yī)療保障身份憑證實(shí)名制管理要求，為冒名就醫(yī)提供服務(wù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

 

　?。┐畵Q藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

 

　　（七）定點(diǎn)門診部、診所的其他失信行為。

 

 

　　《辦法》指出，在信用等級(jí)評(píng)定年度內(nèi)，受到非醫(yī)療保障部門行政處罰或被暫停過定點(diǎn)協(xié)議的定點(diǎn)門診部、診所，年度信用等級(jí)不得評(píng)為良以上；受到醫(yī)療保障部門行政處罰的定點(diǎn)門診部、診所，年度信用等級(jí)評(píng)定為差。

 

　　信用等級(jí)為中、差的定點(diǎn)門診部、診所，在信用等級(jí)有效期內(nèi)，醫(yī)療保障部門根據(jù)失信嚴(yán)重程度，可以給予以下懲戒，提高約束力。

 

　?。ㄒ唬┱\(chéng)信約談，要求其整改；

 

　?。ǘ┝腥肽甓戎攸c(diǎn)監(jiān)管對(duì)象；

 

　?。ㄈ┎坏脜⒃u(píng)蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)先進(jìn)單位；

 

　?。ㄋ模┻m當(dāng)增加當(dāng)年度預(yù)留款額度；

 

　　（五）除個(gè)人賬戶外，不得使用其他類別的醫(yī)?；?；

 

　　（六）再次違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章的，依法從重處罰；

 

　?。ㄆ撸┻B續(xù)兩年被評(píng)為差的，解除定點(diǎn)協(xié)議，三年內(nèi)不得再次申請(qǐng)；

 

　?。ò耍┽t(yī)保部門規(guī)定的其他懲戒措施。

 

 

　　《通知》明確定點(diǎn)門診部、診所正面信息包括：各級(jí)人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織授予的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)的；主動(dòng)舉報(bào)涉嫌欺詐騙保并經(jīng)醫(yī)療保障行政部門立案調(diào)查的；法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定可以記入信用檔案的其他正面信息。

 

　　此外，信用等級(jí)為優(yōu)的定點(diǎn)門診部、診所，在信用等級(jí)有效期內(nèi)，醫(yī)療保障部門可以給予以下激勵(lì)：

 

　?。ㄒ唬┥暾?qǐng)辦理醫(yī)療保障業(yè)務(wù)時(shí)，給予優(yōu)先辦理；

 

　?。ǘ┳鳛槟甓柔t(yī)療保障部門評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)；

 

　　（三）作為醫(yī)療保障基金使用范圍調(diào)整的重要依據(jù)；

 

　?。ㄋ模┰卺t(yī)療保障部門負(fù)責(zé)的審批、服務(wù)事項(xiàng)中，允許容缺受理；

 

　　（五）適當(dāng)降低當(dāng)年度預(yù)留款額度；

 

　?。┽t(yī)保部門規(guī)定的其他激勵(lì)措施。

 

　　《辦法》自2020年7月1日起實(shí)施。首批實(shí)施范圍為蘇州市區(qū)（姑蘇區(qū)、高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)）區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)門診部、診所。根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)度，逐步擴(kuò)展至蘇州市行政區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)門診部、診所。

 

 

　　探索建立醫(yī)保基金信用監(jiān)管體系，打擊騙保行為，能夠提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減少醫(yī)保支出壓力，蘇州市《定點(diǎn)門診部、診所信用等級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》制定的背景是國(guó)家醫(yī)保局推進(jìn)建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系。

 

　　據(jù)了解，2019年5月21日，國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)外發(fā)布了《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管‘兩試點(diǎn)一示范’工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2019]17號(hào)）。

 

　　《通知》提出：要利用2年時(shí)間，試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控工作取得顯著進(jìn)展，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。

 

　　另外，在“基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)”方面，《通知》提出了試點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重通過建立基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑?；蛲七M(jìn)聯(lián)合懲戒，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力等方面進(jìn)行試點(diǎn)。

 

　　當(dāng)時(shí)，包括北京市、連云港市、紹興市等全國(guó)17城市入選國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系試點(diǎn)地區(qū)。

 

　　被納入國(guó)家試點(diǎn)后的幾個(gè)月后，2019年12月4日，連云港市醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于征求《連云港市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》（征求意見稿）的公告。

 

　　5天后，2019年12月9日，揚(yáng)州市醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于《揚(yáng)州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用管理暫行辦法（試行）》征求社會(huì)意見的公告，繼續(xù)探索加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立健全醫(yī)療保障信用管理機(jī)制的方法。

 

　　此前，2019年5月31日，宿遷市醫(yī)保局、宿遷市社會(huì)信用體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室也聯(lián)合印發(fā)了《宿遷市醫(yī)療保障基金信用管理暫行辦法》，將醫(yī)保信用管理全面納入宿遷市誠(chéng)信建設(shè)體系。

 

　　可見，江蘇省的蘇州市、連云港市、揚(yáng)州市、宿遷市等地都已加速建立健全醫(yī)療保障信用管理機(jī)制的方法，探索醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式。相信隨著國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)的鋪開，這一模式或?qū)⒃谌珖?guó)鋪開。