醫(yī)保局重磅新政：藥企扣分超50，全部品種兩年不得掛網(wǎng)！

　　醫(yī)藥網(wǎng)6月1日訊　5月29日，福建省醫(yī)療保障局在官網(wǎng)發(fā)布《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》（下稱《辦法》）。此次，醫(yī)改先鋒福建將通過建立守信激勵、失信懲戒機制，對包括醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、藥械生產(chǎn)（配送）企業(yè)等在內(nèi)的機構(gòu)類信用主體進(jìn)行動態(tài)評價、扣分管理，不同信用等級的機構(gòu)將被實行不同的激勵和懲戒措施?！掇k法》將于6月1日起施行。

 

　　以扣分超過50分、嚴(yán)重失信的E級為例：信用為E級的定點零售藥店將被終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，且3年內(nèi)不再簽署協(xié)議；信用為E級的藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)、配送企業(yè)，其所有品種將被取消掛網(wǎng)，且2年內(nèi)不接受掛網(wǎng)申請。

 

 

　　在評價周期方面，《辦法》明確，機構(gòu)類信用主體以一個自然年度為一個信用周期，基準(zhǔn)分統(tǒng)一為100分，周期內(nèi)扣分累加計算，一個周期后恢復(fù)為基準(zhǔn)分。在一個扣分周期內(nèi)，福建將根據(jù)扣分情況，確定機構(gòu)類信用主體的信用等級，扣分越多也就意味著信用越低，依次為A、B、C、D、E級，分別代表信用好、一般、較差、差和嚴(yán)重失信。

 

　　具體來看，分值與等級對應(yīng)的關(guān)系為：

 

　　A級 信用好，沒有扣分；

 

　　B級 信用一般，扣分10（含）以內(nèi)；

 

　　C級 信用較差，扣分10～30（含）；

 

　　D級 信用很差，扣分30～50（不含）；

 

　　E級 嚴(yán)重失信，扣分超過50。

 

 

 

　　 （一）信用A級的定點零售藥店，減少日常檢查頻次，同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)保新政策試點；

 

　?。ǘ┬庞肂級的定點零售藥店，按照正常規(guī)定開展檢查；

 

　?。ㄈ┬庞肅級的定點零售藥店，暫停醫(yī)保結(jié)算3個月，重點監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，適當(dāng)增加現(xiàn)場檢查頻次，媒體公開通報；

 

　　（四）信用D級的定點零售藥店，暫停醫(yī)保結(jié)算6個月，重點監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，增加現(xiàn)場檢查頻次，媒體公開通報；

 

　?。ㄎ澹┬庞肊級的定點零售藥店，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不再簽署協(xié)議。單體藥店其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人（連鎖藥店禁止其違法違規(guī)簽約主體藥店主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人）5年內(nèi)不得從事醫(yī)保相關(guān)活動。

 

　　值得注意的是，具體的評價指標(biāo)、扣分標(biāo)準(zhǔn)等將按照各類信用主體的評價標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對零售藥店而言，福建為其列出了購銷存管理、誠信服務(wù)、變更備案等11項信用指標(biāo)。其中，稽核稽查這一項信用指標(biāo)占據(jù)著50%的權(quán)重分值，顯然將是該省醫(yī)保部門重點核查領(lǐng)域。

 

　　表3 福建省定點零售藥店信用評價標(biāo)準(zhǔn)

 

　　備注：1.每項指標(biāo)扣分以該項指標(biāo)設(shè)定分值為限，扣完為止；2.在同一次檢查中，按行為類別扣分；3.評分內(nèi)容來源包括但不限于日常檢查、專項檢查、舉報投訴、線上采集、智能監(jiān)控系統(tǒng)、部門提供、司法判決等。

 

　　稽核稽查的評分內(nèi)容被分為“造成醫(yī)療保障基金損失”和“導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不合理支出”兩大板塊，像為參保人員套取現(xiàn)金，或為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，或為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票等產(chǎn)業(yè)頻發(fā)的不正之風(fēng)都被納入其中，且評分標(biāo)準(zhǔn)將與事件發(fā)生的金額大小相掛鉤。

 

　　福建也將充分發(fā)揮守信激勵、失信懲戒機制，對不同信用等級的定點零售藥店實行不同的信用管理。信用A級的定點零售藥店，可減少日常檢查頻次，還可在同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)保新政策試點；而信用E級的定點零售藥店將被終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不再簽署協(xié)議。

 

　　不過，對發(fā)生“盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金超100元（含）的，為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)超1000元（含）的，為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票超過1000元（含）的”等四類情形的定點零售藥店，將被直接評為E級。

 

 

 

　　 （一）信用A級的企業(yè)實行線上監(jiān)管；

 

　?。ǘ┬庞肂級的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改；

 

　　（三）信用C級的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改，企業(yè)和涉及的品種列入重點監(jiān)控；

 

　?。ㄋ模┬庞肈級的予以約談，企業(yè)涉及的產(chǎn)品暫停掛網(wǎng)6個月，并予以媒體公開通報；

 

　?。ㄎ澹┬庞肊級的企業(yè)所有的品種取消掛網(wǎng)，2年內(nèi)不接受掛網(wǎng)申請，媒體公開通報。涉及臨床必需的獨家品種除外。

 

　　針對藥品生產(chǎn)企業(yè)，福建亦設(shè)置了供貨及時性、票據(jù)上傳、質(zhì)量保障性等8項信用指標(biāo)。藥企的藥品保供能力毋庸置疑是福建此次評價的焦點，“供貨及時性”指標(biāo)以25分的分值排在首位，評分內(nèi)容則包括了“無正當(dāng)理由在規(guī)定時間內(nèi)不按掛網(wǎng)信息和訂單數(shù)量供貨的、未按時供貨且不按規(guī)定報告原因、偽造發(fā)貨記錄或虛報發(fā)貨數(shù)量的”等藥企斷供現(xiàn)象。

 

　　表1 藥品生產(chǎn)企業(yè)信用評分標(biāo)準(zhǔn)

 

　　備注：1.每項考評指標(biāo)扣分以該項指標(biāo)設(shè)定分值為限，扣完為止；2.評分方式來源包括但不限于線上采集、舉報投訴、醫(yī)療機構(gòu)、部門提供、司法判決等。

 

　　而信用等級較差的藥企，將遭遇福建最嚴(yán)厲的管理手段?！掇k法》明確，將對信用為D級的企業(yè)予以約談，所涉及的產(chǎn)品將被暫停掛網(wǎng)6個月；而信用E級的企業(yè)則將面臨所有的品種取消掛網(wǎng)的最嚴(yán)懲戒措施，而且將在2年內(nèi)不接受掛網(wǎng)申請，將已有的市場份額拱手讓人。不過，涉及臨床必需的獨家品種擁有豁免權(quán)。

 

　　藥品流通環(huán)節(jié)離不開藥品配送企業(yè)的參與，流通企業(yè)同樣也在福建的分級管理之列。針對藥品流通企業(yè)，福建設(shè)定了訂單接收及時性、票據(jù)上傳及時性和藥品貨款數(shù)據(jù)提交一次通過率等10項信用指標(biāo)。福建此次關(guān)注的重點在于企業(yè)發(fā)貨和上傳票據(jù)的及時性，分別給出了“每月掛網(wǎng)產(chǎn)品發(fā)貨率不低于90%、每月票據(jù)上傳率不低于90%”的硬性要求。

 

　　 （一）信用A級的企業(yè)實行線上監(jiān)管；

 

　　 （二）信用B級的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改；

 

　　 （三）信用C級的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改，企業(yè)和涉及的品種列入重點監(jiān)控，并延期1個月付款；

 

　　 （四）信用D級的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改，企業(yè)和涉及的品種列入重點監(jiān)控，并延期2個月付款；

 

　　 （五）信用E級的取消2年配送資格，2年內(nèi)不接受掛網(wǎng)申請。

 

　　與上述幾類機構(gòu)類信用主體相同，福建對信用等級較低的流通企業(yè)的懲戒并不手軟。對于信用為D級的企業(yè)予以約談，除了責(zé)令限期整改以外，企業(yè)和涉及的品種都將被列入重點監(jiān)控，并延期2個月付款。而為信用E級的企業(yè)將被取消2年配送資格，2年內(nèi)不接受掛網(wǎng)申請，這意味著基本上退出福建市場的爭奪。

 

　　表2 藥品流通企業(yè)信用評分標(biāo)準(zhǔn)

 

　　備注：1.每項考評指標(biāo)扣分以該項指標(biāo)設(shè)定分值為限，扣完為止；2.評分方式來源包括但不限于線上采集、舉報投訴、醫(yī)療機構(gòu)、部門提供、司法判決等。

 

　　不久前，由國家醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于建立藥品價格和招采信用評價制度指導(dǎo)意見（征求意見稿）》在產(chǎn)業(yè)流傳。文件透露，國家醫(yī)保局?jǐn)M將建立在醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)的誠信體系和懲戒體系。在業(yè)界看來，醫(yī)保部門正在從源頭重塑醫(yī)藥市場的誠信體系，清除產(chǎn)業(yè)鏈上的各項頑疾。隨著這些標(biāo)準(zhǔn)和體系的建立，藥企應(yīng)該意識到，需要更加嚴(yán)格審視及規(guī)范自身行為，失信的代價將有可能是整個市場。