醫(yī)保局重磅：門診費用跨省直接結算擴大試點

　　醫(yī)藥網10月9日訊　9月30日，國家醫(yī)療保障局官網發(fā)布《國家醫(yī)療保障局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（簡稱《通知》），決定在京津冀、長三角、西南5省（重慶、四川、貴州、云南、西藏）12個試點?。▍^(qū)、市）的基礎上，加快落實異地就醫(yī)結算制度，穩(wěn)妥有序推進門診費用跨省直接結算試點工作。

 

　　目前，伴隨國家醫(yī)保體系逐步統(tǒng)一支付標準，縮小異地就醫(yī)待遇差別不可逆轉，以國家?guī)Я坎少徍歪t(yī)保價格談判為契機，省級醫(yī)保目錄增補取消的呼聲逐漸增大。

 

　　行業(yè)普遍認為，在全新醫(yī)保支付制度下，院內院外市場正在面臨全新的機遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)?？刭M、藥品價格、統(tǒng)籌支付、帶量采購、企業(yè)營銷等都將迎來巨變。

 

 

 

　　跨省異地就醫(yī)直接結算是指符合條件的參保人員跨省異地就醫(yī)時，只需向就醫(yī)地的醫(yī)療機構支付需個人承擔的費用，其他費用由就醫(yī)地社保經辦機構審核后按協(xié)議約定與醫(yī)療機構結算，參保地與就醫(yī)地再按月清算。

 

　　事實上，以往中國的醫(yī)保資金都是由各地方統(tǒng)籌，不同市、縣的報銷比例都存在差異，正因如此，全國各地的報銷比例和藥品目錄都不一樣，盡管目前跨省異地就醫(yī)住院報銷已在全國實施，但跨省門診異地就醫(yī)直接結算尚未在全國開展。

 

　　近年來，跨省異地就醫(yī)直接結算是我國政府在醫(yī)療醫(yī)保領域推出的重大惠民政策。自2016年國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)上線以來，醫(yī)保異地就醫(yī)支付工作總體運行平穩(wěn)，結算人次、結算資金穩(wěn)步上升，系統(tǒng)故障率持續(xù)下降，越來越多民眾享受到直接結算的便利。

 

　　2017年9月下旬，全國所有省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的對接，政策覆蓋異地安置退休人員、異地長期居住人員等四類人群。

 

　　據國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據顯示，截至2019年9月底，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量為22856家，二級及以下定點醫(yī)療機構20105家，國家平臺備案人數(shù)490萬，累計結算人次343萬。

 

　　按照最新《通知》要求，在2020年底前，總結京津冀、長三角、西南5省等先行試點地區(qū)可復制可推廣的試點經驗，依托國家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，進一步擴大門診費用跨省直接結算試點范圍，探索全國統(tǒng)一的門診費用跨省直接結算制度體系、運行機制和實現(xiàn)路徑。

 

　　不難看出，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務質量監(jiān)督等各項管理服務范圍，在藥品采購價格管控日趨嚴苛背景之下，醫(yī)保支付“全國一盤棋”正在加速推進。

 

 

 

　　今年5月，《政府工作報告》強調落實開展門診費用跨省直接結算試點。與此同時，在國家醫(yī)保局、財政部掛網的《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中明確：加強就醫(yī)地管理，將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。

 

　　不僅如此，國家醫(yī)保局嚴格落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任，通過督查全覆蓋、專項治理、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，構建基金監(jiān)管長效機制。

 

 

　　切實加強就醫(yī)地監(jiān)管。就醫(yī)地經辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)藥機構確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務和管理，并在與定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)地經辦機構要加強業(yè)務協(xié)同管理，嚴厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報至參保地經辦機構。

 

　　強化異地就醫(yī)資金管理。門診費用跨省直接結算醫(yī)保基金支付部分實行先預付后清算。預付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。門診費用跨省直接結算預付金和清算資金管理參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算管理流程。

 

　　事實上，近年來圍繞醫(yī)保支付合規(guī)監(jiān)管，國家醫(yī)保局已經開展多輪打擊欺詐騙保專項治理活動，實現(xiàn)對全國定點醫(yī)療機構和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例，眾多醫(yī)院和藥店都面臨著巨大的醫(yī)保資金規(guī)范化使用考驗。

 

　　在優(yōu)化醫(yī)保支付存量的同時，藥品報銷支付“增量”管控也在逐步深入。2019年7月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》明確，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內的藥品。

 

　　這意味著，各地原則上不得出臺超出清單授權范圍的政策措施，而在此之前，國家醫(yī)保目錄在調整過程中，各省對醫(yī)保目錄乙類藥品一直有15%的調整（調入、調出）權限。

 

　　業(yè)內專家分析認為，醫(yī)保支付制度改革大環(huán)境，國家重點監(jiān)控目錄、省級重點監(jiān)控目錄、按病種付費、限制西醫(yī)的中成藥處方權等舉措都有著共同的政策導向，即貫徹“騰籠換鳥”核心思路，將更多基金空間留給更具臨床價值的產品，從而在支付端更全面滿足公眾就醫(yī)需求，縮小地區(qū)差異，未來醫(yī)保在支付端起到的市場資源分配作用將更加巨大。

 

 

 

　　第一條 為進一步滿足基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診費用跨省直接結算需求，規(guī)范門診費用跨省直接結算流程，制定本規(guī)程。

 

　　第二條 本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在?。▍^(qū)、市）外定點醫(yī)藥機構的門診就醫(yī)、藥店購藥行為。鼓勵有條件的地區(qū)將參保人在跨省異地就醫(yī)定點藥店購藥的費用納入直接結算范圍。

 

　　第三條 本規(guī)程適用于參保人員跨省異地門診費用直接結算經辦管理服務工作。

 

　　第四條 門診費用跨省直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。國家醫(yī)療保障經辦機構負責統(tǒng)一組織、指導協(xié)調省際間異地就醫(yī)管理服務工作。省級醫(yī)療保障經辦機構負責完善省級異地就醫(yī)結算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調并實施跨省異地就醫(yī)管理服務工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫(yī)經辦工作。地方各級財政部門要會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預付金和清算資金，合理安排經辦機構工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

 

　　第五條 門診費用跨省直接結算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算，門診費用預付金并入跨省異地住院費用預付金統(tǒng)一測算及管理。預付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。

 

 

　　第六條 按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的下列人員中符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員，可以申請辦理門診費用跨省直接結算。

 

　　 （一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

 

　?。ǘ┊惖亻L期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關規(guī)定的人員。

 

　?。ㄈ┏ｑv異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規(guī)定的人員。

 

　?。ㄋ模┺D診轉院人員：指符合參保地轉診轉院規(guī)定的人員。

 

　?。ㄎ澹┢渌藛T：指符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員。

 

 

　　第七條 已辦理跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算備案的參保人員，可同步開通跨省異地就醫(yī)普通門診直接結算服務，無需再重新辦理備案，在備案的就醫(yī)省或地市選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結算服務的定點醫(yī)療機構就診。

 

　　第八條 參保人員跨省異地門診慢特病就醫(yī)須向參保地經辦機構辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

 

　　第九條 其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。

 

　　第十條 跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。

 

　　 （一）已完成跨省異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點醫(yī)藥機構、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經辦機構申請變更，并經其審核確認。

 

　　 （二）異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復、終止等，參保地經辦機構必須及時辦理。

 

　　第十一條 參保地經辦機構可為參保人提供自助異地就醫(yī)備案服務，實時上傳跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息至國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。

 

 

　　第十二條 省級醫(yī)療保障經辦機構應按照合理分布、分步納入的原則，在省內異地定點醫(yī)藥機構范圍內，選擇確定跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構，并報國家醫(yī)療保障經辦機構統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。

 

　　跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務等情形的，省級醫(yī)療保障經辦機構應及時上報國家醫(yī)療保障經辦機構，由國家醫(yī)療保障經辦機構統(tǒng)一公布。

 

　　第十三條 異地就醫(yī)人員應在就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)藥機構憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥流程和服務規(guī)范。

 

　　第十四條 就醫(yī)地經辦機構應要求定點醫(yī)藥機構對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫(yī)?；颊咭粯拥脑\療和結算服務，實時上傳就診和結算信息。就醫(yī)地經辦機構負責門診費用具體審核。

 

　　第十五條 門診慢特病病種執(zhí)行國家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱和編碼。

 

 

　　第十六條 門診費用結算是指就醫(yī)地經辦機構按協(xié)議或有關規(guī)定向定點醫(yī)藥機構支付費用的行為。

 

　　跨省異地就醫(yī)人員直接結算的門診費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）?；踞t(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

 

　　第十七條 參保人員門診費用跨省直接結算時，就醫(yī)地經辦機構按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構。

 

　　第十八條 參保人員門診費用跨省直接結算時，根據定點醫(yī)藥機構提供的票據，結清應由個人承擔的費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地經辦機構與定點醫(yī)藥機構按協(xié)議支付。

 

　　第十九條 門診費用對賬是指就醫(yī)地經辦機構與定點醫(yī)藥機構就門診費用確認醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省級醫(yī)療保障經辦機構應及時查明原因，必要時提請國家醫(yī)療保障經辦機構協(xié)調處理。

 

　　第二十條 就醫(yī)地經辦機構應當在次月20日前完成與異地定點醫(yī)藥機構對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給醫(yī)藥機構。

 

　　第二十一條 就醫(yī)地經辦機構負責結算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費用。其中，同屬省本級和省會城市的定點醫(yī)藥機構，其費用原則上由就醫(yī)地省本級經辦機構負責結算，省本級不具備經辦條件的，可由就醫(yī)地省會城市負責結算；同屬地市級和縣（市、區(qū)）的定點醫(yī)藥機構，其費用原則上由就醫(yī)地地市級經辦機構負責結算。

 

 

　　第二十二條 門診費用跨省清算是指省級醫(yī)療保障經辦機構之間、省級醫(yī)療保障經辦機構與轄區(qū)內醫(yī)療保障經辦機構之間確認有關門診費用跨省直接結算的應收或應付額，據實劃撥的過程。

 

　　第二十三條 門診費用跨省清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。門診費用跨省清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。各省級醫(yī)療保障經辦機構應將收到的清算單于5個工作日內提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內向就醫(yī)地省級財政部門劃撥清算資金。就醫(yī)地省級財政部門依據清算單收款。各省級財政部門在完成清算資金劃撥及收款后，5個工作日內將劃撥及收款信息以書面形式反饋省級醫(yī)療保障經辦機構，省級醫(yī)療保障經辦機構據此進行會計核算，并將劃撥及收款信息及時反饋國家醫(yī)療保障經辦機構。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。

 

　　第二十四條 國家醫(yī)療保障經辦機構于每月21日前，根據就醫(yī)地經辦機構與定點醫(yī)藥機構對賬確認后的門診費用，并入住院統(tǒng)一清算，生成《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應付醫(yī)療費用清算明細表》、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應收醫(yī)療費用清算明細表》、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷毞诸惐恚ㄩT診）》（附件1）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毞诸惐恚ㄩT診）》（附件2）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件3）和《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件4），各省級醫(yī)療保障經辦機構可通過國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)查詢本省內各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認上述內容。

 

　　第二十五條  國家醫(yī)療保障經辦機構于每月底前，確認跨省異地就醫(yī)費用清算信息，并在國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)發(fā)布。

 

 

　　第二十六條 異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經辦機構要將異地就醫(yī)工作納入本地定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權益。

 

　　第二十七條 就醫(yī)地經辦機構應當建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議及相關規(guī)定執(zhí)行，并逐級上報國家醫(yī)療保障經辦機構。

 

　　第二十八條 就醫(yī)地經辦機構發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其直接結算，同時上報國家醫(yī)療保障經辦機構協(xié)調參保地經辦機構，由參保地經辦機構根據相關規(guī)定進行處理。

 

　　第二十九條 就醫(yī)地經辦機構對定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為涉及的門診費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結算費用。對定點醫(yī)藥機構違背服務協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地經辦機構按規(guī)定處理。

 

　　第三十條 國家醫(yī)療保障經辦機構適時組織跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查，對就醫(yī)地責任落實情況進行考評，協(xié)調處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

 

　　第三十一條 各級經辦機構應加強異地就醫(yī)費用稽核管理，建立異地就醫(yī)結算運行監(jiān)控制度，定期編報異地就醫(yī)結算運行分析報告。

 

 

　　第三十二條 省級醫(yī)療保障經辦機構對門診費用跨省直接結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。

 

　　第三十三條 各地要做好門診費用跨省直接結算相關的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。

 

　　第三十四條 異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地經辦機構和就醫(yī)地經辦機構按其辦理的業(yè)務分別保管。

 

　　第三十五條 各省級醫(yī)療保障經辦機構可根據本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結算實施細則。

 

　　第三十六條 本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負責解釋。

 

　　第三十七條 本規(guī)程自印發(fā)之日起實施。