國家醫(yī)保局：緊盯醫(yī)院醫(yī)保漏洞，飛檢已鎖定目標

　　醫(yī)藥網(wǎng)11月17日訊　繼今年6月國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委專門下發(fā)通知，在全國啟動醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理后，兩部委部署開展兩輪覆蓋全國的飛行檢查。目前，第一輪飛檢重點是經(jīng)辦機構(gòu)和承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的商保機構(gòu)，10月底已完成。11月15日，國家醫(yī)保局在濟南舉行2020年度第二批基金監(jiān)管飛行檢查山東啟動會。

 

　　目標很明確：重點是大型醫(yī)療機構(gòu)，將在全國范圍內(nèi)嚴查部分醫(yī)療機構(gòu)的基金違規(guī)使用情況。山東濟南和泰安已確定為被檢查城市。此前，北京已有多家醫(yī)療機構(gòu)被抽中，針對醫(yī)院醫(yī)保管理漏洞、違規(guī)違法行為和欺詐騙保等突出問題展開飛行檢查。很快，全國范圍內(nèi)將一盤棋鋪開。

 

 

　　綜合山東、北京等地已啟動飛檢所傳遞出來的信息來看，第二輪醫(yī)?；鸫髾z查主要體現(xiàn)在三個方面：

 

　　一是醫(yī)院醫(yī)保管理問題。檢查組將重點抽查大型醫(yī)院是否建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，設(shè)立專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；是否按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；是否拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

 

　　二是一般違規(guī)違法問題。根據(jù)醫(yī)院實際情況，分清醫(yī)院的一般違規(guī)違法行為：如分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥等醫(yī)藥服務(wù)；如重復(fù)收費、分解項目收費；串換藥品和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金等。

 

　　三是嚴重欺詐騙保問題。諸如誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等。

 

　　與第一輪飛檢不同，這次重點進一步引導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，全面促進醫(yī)保基金安全高效合理使用。不過，需要關(guān)注的是，醫(yī)藥處方行為、以及由處方延伸出來的價值鏈將在飛檢中逐漸規(guī)范，進而改變醫(yī)院渠道的用藥選擇及市場布局。

 

 

 

　　以北京為例，國家醫(yī)保局從該市使用醫(yī)保基金最多的前30家醫(yī)院現(xiàn)場抽取9家開展飛檢，分別為北京醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、民航總醫(yī)院、房山第一醫(yī)院和世紀壇醫(yī)院。

 

　　事實上，國家醫(yī)保局日前在對十三屆全國人大三次會議第1319號建議的答復(fù)中也重點指出，截至2019年12月底，全國共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)（含村衛(wèi)生室）81.5萬家（占全部定點機構(gòu)的99%），處理違法違規(guī)機構(gòu)26.4萬家、個人3.36萬人。同時，2019年國家醫(yī)保局共派出69個飛行檢查組赴全國30個省份對177個定點醫(yī)藥機構(gòu)開展實地稽核檢查和約談，查出涉嫌違規(guī)資金22.32億元?？梢钥隙?，醫(yī)?；鸬氖褂脤⒏油该?。

 

　　而醫(yī)保基金的精準使用也在改變醫(yī)院渠道的格局。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2020年上半年我國三大終端六大市場藥品銷售額達7839億元，同比下滑10.7%。從實現(xiàn)藥品銷售的三大終端的銷售額分布來看，公立醫(yī)院終端市場份額最大，2020上半年占比為63.2%。盡管如此，醫(yī)院終端近年來首次出現(xiàn)負增長，2020年上半年銷售額4952億元，同比下降13.4%，雖有疫情的因素，但城市及縣級公立醫(yī)院市場確實在發(fā)生變化。

 

　　經(jīng)過梳理，記者發(fā)現(xiàn)，在37個超10億的地方醫(yī)保產(chǎn)品中，有14個被納入國家重點監(jiān)控目錄——包括胸腺五肽、核糖核酸Ⅱ、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、神經(jīng)節(jié)苷脂、小牛血清去蛋白、奧拉西坦、胸苷肌肽、曲克蘆丁腦蛋白水解物、磷酸肌酸鈉、復(fù)合輔酶、丹參川芎嗪等，涉及企業(yè)近百家。如果再將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式，這“一疏一睹”將把醫(yī)院用藥的最大公約數(shù)圈定出來。

 

　　專家分析，醫(yī)保支付方式改革不僅直接影響醫(yī)院盈利，同樣也會對醫(yī)生的用藥習慣產(chǎn)生影響。目前，留給藥企轉(zhuǎn)變經(jīng)營思路和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)未來新市場要求的窗口期已經(jīng)很短了，如何做好醫(yī)院市場變成一道新考題。