一批衛(wèi)生院、村醫(yī)被通報(bào)！年底警惕這7件事

　　醫(yī)藥網(wǎng)12月15日訊　醫(yī)保基金專項(xiàng)治理典型案例曝光 23名村醫(yī)違規(guī)報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用119.62萬元

 

　　12月11日，四川省自貢市召開醫(yī)保基金專項(xiàng)治理新聞通氣會(huì)，通報(bào)今年查獲的16起典型案例，涉及多家衛(wèi)生院和一批鄉(xiāng)村醫(yī)生。

 

 

 

　　2020年7月，自貢市醫(yī)療保障局通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)富順縣福善鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民門診統(tǒng)籌費(fèi)用增長(zhǎng)異常問題線索。

 

　　經(jīng)相關(guān)部門調(diào)查核實(shí)發(fā)現(xiàn)，該鎮(zhèn)所轄村衛(wèi)生室在報(bào)銷居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌時(shí)存在多報(bào)、年底集中突擊報(bào)銷以及未按比例報(bào)銷等問題，23名鄉(xiāng)村醫(yī)生存在未按比例報(bào)銷及虛報(bào)門診費(fèi)用情況。

 

　　涉案人員被約談后，主動(dòng)說清問題并上繳資金119.62萬元。福善鎮(zhèn)黨委、紀(jì)委對(duì)8名黨員通報(bào)批評(píng)，并對(duì)其中的3名村社干部實(shí)施誡勉處理；縣衛(wèi)健局按要求對(duì)該鎮(zhèn)衛(wèi)生院作出處理；在全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報(bào)其基金違規(guī)問題，并責(zé)令全面整改。

 

　　案例二：貢井區(qū)建設(shè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不合理檢查和治療等違反醫(yī)保協(xié)議違規(guī)案

 

　　經(jīng)查，貢井區(qū)建設(shè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在計(jì)生特殊家庭住院不合理檢查、不合理治療等違規(guī)行為。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)建設(shè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作出追回已支付違規(guī)費(fèi)用11215.97元，處違約金55809.85元，暫停其計(jì)生特殊家庭人員醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算兩個(gè)月的處理。

 

 

　　經(jīng)大數(shù)據(jù)分析比對(duì)建檔立卡人員楊某某頻繁住院案件線索，發(fā)現(xiàn)榮縣樂德中心衛(wèi)生院在2018-2020期間，存在住院指征把關(guān)不嚴(yán)、頻繁住院、過度檢查等違規(guī)問題。

 

　　根據(jù)相關(guān)文件精神和相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出拒付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌違規(guī)本金11143.81元并處4倍違約金44575.24元，追回大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用2226.05元、傾斜支付兜底報(bào)銷650.83元、醫(yī)療救助金額613.74元處理；

 

　　縣醫(yī)療保障局對(duì)該衛(wèi)生院院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)和相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行約談；將該線索移交榮縣紀(jì)監(jiān)委駐縣衛(wèi)健局紀(jì)檢組調(diào)查處理；在全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)樂德中心衛(wèi)生院過度醫(yī)療違規(guī)情況，并責(zé)成全面整改的處理。

 

 

　　2020年4月，大安區(qū)醫(yī)療保障局在醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)大安區(qū)牛佛鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在不合理檢查、不合理計(jì)費(fèi)等醫(yī)保違規(guī)行為，涉及醫(yī)保違規(guī)金額共計(jì)22735.21元。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，給予該院拒付違規(guī)本金22735.21元，處違約金49719.63元的處理。

 

　　案例五：自貢市沿灘區(qū)沿灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保違規(guī)案。

 

　　沿灘區(qū)醫(yī)療保障局在2019年年度考核檢查中，發(fā)現(xiàn)自貢市沿灘區(qū)沿灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在在院病人管理混亂、藥品對(duì)碼錯(cuò)誤和不合理檢查、不合理用藥等醫(yī)保違規(guī)行為。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，給予該院拒付違規(guī)費(fèi)用11049.47元，處違約金69281.41元，對(duì)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，要求全面整改的處理。

 

　　案例六：自貢市沿灘區(qū)瓦市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)保違規(guī)案。

 

　　沿灘區(qū)醫(yī)療保障局在2019年年度考核檢查中，發(fā)現(xiàn)自貢市沿灘區(qū)瓦市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在不合理收費(fèi)、無醫(yī)囑收費(fèi)，分解收費(fèi)和床位超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等醫(yī)保違規(guī)行為。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，給予該院拒付違規(guī)費(fèi)用7999.41元、處違約金81776.15元，對(duì)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談要求全面自查整改處理。

 

 

　　今年3月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》。第五條“健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管體制”第三項(xiàng)明確：改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。

 

　　自此，全國(guó)掀起打擊騙保行為的整治風(fēng)，各地在制度改革、監(jiān)管模式創(chuàng)新以及行動(dòng)落實(shí)上，都踐行了國(guó)務(wù)院提出的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。

 

　　根據(jù)近日國(guó)家醫(yī)保局會(huì)議精神，2021年國(guó)家醫(yī)保局將依法依規(guī)、強(qiáng)化監(jiān)管，全力構(gòu)建基金監(jiān)管新格局，并推進(jìn)此項(xiàng)工作向縱深發(fā)展。

 

　　據(jù)了解，這是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》通過以后，醫(yī)?；鸸芾硐蚋泳?xì)化的方向發(fā)展，打擊欺詐騙保力度升級(jí)的開端。

 

　　隨著相關(guān)法律法規(guī)的進(jìn)一步完善，打擊醫(yī)保資金犯罪的力度將再次升級(jí)，讓欺詐騙保的成本再次提高。可以預(yù)見，明年將會(huì)開啟嚴(yán)查醫(yī)保資金更嚴(yán)模式。上到三甲醫(yī)院、院長(zhǎng)，下至村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生、普通居民，都將受到嚴(yán)格約束。

 

 

　　在嚴(yán)查風(fēng)暴再次來臨前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員個(gè)體都要保持高度警惕。目前監(jiān)管形式多樣，除了督查機(jī)構(gòu)、普通民眾參與以外，有些地區(qū)已經(jīng)上線了“電子眼”，用大數(shù)據(jù)配合調(diào)查，所以千萬不要存僥幸心理。

 

　　牢記！這7項(xiàng)行為，千萬不能沾。

 

　　1、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金

 

　　2、為參保人員提供虛假發(fā)票

 

　　3、將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍

 

　　4、為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇

 

　　5、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)

 

　　6、掛名住院

 

　　7、串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出