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優(yōu)先對(duì)癥合理使用新型抗生素,助力解決臨床細(xì)菌耐藥難題摘要:
美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和公共醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)公布的2020年度住院病人預(yù)支付系統(tǒng)(IPPS)的實(shí)施方案已過去兩年,對(duì)院內(nèi)抗生素用藥報(bào)銷制度做出的重大改變,尤其是對(duì)新批準(zhǔn)的抗生素以及抗耐藥復(fù)方抗生素給予的特別支持,給臨床抗生素規(guī)范合理使用帶來諸多助益。鼓勵(lì)藥企加大抗耐藥菌新藥研發(fā)投入和臨床醫(yī)生優(yōu)選使用新型抗生素,或不失為解決日益嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥,確保病人盡快治愈,有效下降治療費(fèi)用的有效途徑。
當(dāng)前,國(guó)內(nèi)同樣面臨耐藥菌感染的問題,缺乏抗耐藥菌新藥亦是有目共睹。由于傳統(tǒng)概念,臨床對(duì)新型抗耐藥抗生素和復(fù)方抗耐藥抗生素使用的積極性較低,仍在長(zhǎng)期使用老抗生素,其中也不乏耐藥率較高的高價(jià)老抗生素。在此背景下,國(guó)內(nèi)藥企對(duì)新型抗生素研發(fā)的積極性正持續(xù)下降。業(yè)界普遍認(rèn)為,在嚴(yán)格遵循抗菌藥分級(jí)管理的制度下,靈活選擇新型抗菌藥是新時(shí)期解決細(xì)菌耐藥的破題之舉。
創(chuàng)新方案及時(shí)糾正傳統(tǒng)錯(cuò)誤用藥理念
美國(guó)IPPS方案提出優(yōu)先使用新型抗生素來有效降低耐藥菌的產(chǎn)生,并及時(shí)彌補(bǔ)了之前政策的不足,對(duì)于抗生素新藥報(bào)銷的支持力度明顯加大,尤其是那些獲得QIDP認(rèn)證的新型抗生素,并于2019年10月1日起先行實(shí)施。新版方案不再要求QIDP類抗生素滿足“重大臨床優(yōu)勢(shì)”即可享受NTAP補(bǔ)貼,并將補(bǔ)貼金額從之前的50%提高到75%。
隨著美國(guó)“重大臨床優(yōu)勢(shì)”要求的取消,獲得QIDP認(rèn)證的新型抗耐藥菌的抗生素品種即可進(jìn)入美國(guó)NTAP,其醫(yī)保數(shù)量的增加和報(bào)銷金額的提高讓各大醫(yī)院逐步重視新型抗生素在日常治療中的合理使用,真正使得社會(huì)和患者及時(shí)得到新藥帶來的更多益處,并推動(dòng)各大商業(yè)保險(xiǎn)公司(或醫(yī)保)制定對(duì)此類抗生素更為有利的賠付政策。
除此之外,為解決NTAP補(bǔ)貼政策只有三年時(shí)限的短板,美國(guó)新版醫(yī)保IPPS體系還為多種類型的耐藥菌感染設(shè)置了新的診斷代碼(ICD-10),即患者醫(yī)療費(fèi)用賬單只要包含其中一個(gè)診斷代碼,即可歸屬至嚴(yán)重的“并發(fā)癥類”(complication or comorbidity,CC)疾病級(jí)別,從而獲得額外賠付金。由于這類更新的診斷代碼長(zhǎng)期有效,可以逐步提高臨床醫(yī)生合理選用新型抗生素的積極性,從而科學(xué)有效控制耐藥菌感染,很好降低耐藥發(fā)生率。
美國(guó)最新的報(bào)銷理念顛覆了抗生素傳統(tǒng)錯(cuò)誤的保守治療概念,過去臨床都是先使用價(jià)格便宜、療效差、副作用多、抗耐藥性弱以及耐藥率相對(duì)高的老抗生素,當(dāng)這些口抗生素效果不佳使得疾病惡化或治療效果不佳后,才會(huì)使用抗耐藥菌強(qiáng)但價(jià)格高的新型抗生素或復(fù)方抗耐藥抗生素。事實(shí)上,該做法不僅會(huì)耽誤或延誤病情,錯(cuò)過有效治療時(shí)間窗,危及病人生命安全,還間接培育了許多耐藥菌,增加了患者治愈時(shí)間和治療費(fèi)用。因此,盡早優(yōu)先對(duì)癥合理使用新型抗生素或復(fù)方抗耐藥抗生素,降低耐藥菌的耐藥性,或才是抗菌藥規(guī)范管理和合理使用的最佳實(shí)踐。
美國(guó)根據(jù)近代臨床耐藥菌的實(shí)際產(chǎn)生發(fā)展情況,提出優(yōu)先使用新型抗生素以及復(fù)方抗耐藥抗生素來有效降低耐藥菌產(chǎn)生的優(yōu)勢(shì)在于:① 在有效時(shí)間窗內(nèi)較快治愈細(xì)菌感染;② 減少因耽誤有效治療時(shí)間給病人帶來生命威脅的風(fēng)險(xiǎn);③ 相對(duì)副作用小和少,后遺癥少;④ 相對(duì)治愈時(shí)間短,整體綜合治愈藥費(fèi)和其它費(fèi)用低,有效下降醫(yī)保費(fèi)用;⑤ 從源頭上有效地減少并降低了耐藥菌的產(chǎn)生和傳播的可能性。在業(yè)內(nèi)看來,該創(chuàng)新做法能夠有效抑制和解決細(xì)菌耐藥率上升的臨床問題,值得在國(guó)內(nèi)推廣使用。
新型抗菌藥筑牢我國(guó)抗耐藥防線
我國(guó)抗感染藥物品種豐富,種類眾多,市場(chǎng)規(guī)模一度超過2000億元。全身抗細(xì)菌藥在醫(yī)院市場(chǎng)中占整個(gè)全身用抗感染藥物的80%以上,其中美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦常年占據(jù)中國(guó)抗菌藥市場(chǎng)前三位置。不過,在限輸限抗、集采、疫情輪番施壓下,中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端昔日TOP1大類全身用抗感染藥物的市場(chǎng)規(guī)模在2020年迎來首跌,銷售額跌破2000億元。
在市場(chǎng)萎縮、使用受限等各種繁雜因素作用下,國(guó)內(nèi)藥企對(duì)新型抗生素以及抗耐藥復(fù)方抗生素的研發(fā)積極性正在持續(xù)下降??股啬退幮允且粋€(gè)科學(xué)問題,抗耐藥性感染治療正在迅速成為臨床常態(tài)和共識(shí),多重耐藥細(xì)菌大量出現(xiàn)將嚴(yán)重威脅人類健康。面對(duì)愈發(fā)嚴(yán)峻的耐藥形勢(shì)下,任何一個(gè)國(guó)家都應(yīng)該將自主研發(fā)生產(chǎn)抗耐藥抗生素提上日程。
根據(jù)美國(guó)2020年實(shí)施 IPPS 新抗生素使用方案,美國(guó)鼓勵(lì)臨床醫(yī)生首先使用新的抗生素以及復(fù)方抗耐藥抗生素進(jìn)行對(duì)癥治療,如此便可以在有效時(shí)間窗內(nèi)治療,更有效保護(hù)生命,縮短治療時(shí)間,節(jié)約治療成本,有效防止耐藥菌的產(chǎn)生,該創(chuàng)新舉措值得國(guó)內(nèi)借鑒。而針對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林鈉、阿莫西林鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉等在臨床上已有較高耐藥性的抗生素,需要進(jìn)一步被限制使用。
在業(yè)內(nèi)看來,任何藥物使用時(shí)間越長(zhǎng),使用量越大,都會(huì)不同程度地產(chǎn)生耐藥性或耐受性。因此需要研究者不斷地開發(fā)新的藥物,對(duì)已經(jīng)長(zhǎng)期和大量使用的抗生素,要嚴(yán)格按照科學(xué)指導(dǎo)進(jìn)行不同周期的更換更替使用。在臨床上,抗感染治療不能只盯著一個(gè)或兩個(gè)抗生素長(zhǎng)期大量使用,這是科學(xué)常識(shí)。呼吁監(jiān)管部門和醫(yī)藥專家學(xué)者,應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)來有效限制高耐藥率抗生素的濫用,通過周期性調(diào)整用藥和減少使用頻率來降低細(xì)菌耐藥性。與此同時(shí),企業(yè)應(yīng)不忘責(zé)任與初心,研究者應(yīng)不忘科學(xué)家的嚴(yán)謹(jǐn)和良心,共同努力推動(dòng)抗生素耐藥性的有效降低,積極為群眾健康服務(wù),防范國(guó)家公共衛(wèi)生感染防疫風(fēng)險(xiǎn)。
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