“普惠?！卑倩ň`放！多層次保障體系力促創(chuàng)新療法可及、可負擔

　　醫(yī)保改革換擋再提速。9月15日，國務院常務會議審議、通過“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃。會議強調(diào)，要及時將臨床價值高、患者獲益明顯的藥品納入醫(yī)保支付范圍，加大引入商保力度，推進醫(yī)保與醫(yī)藥協(xié)同改革。國務院正多措并舉落實2020年3月發(fā)布的《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，核心目標之一就是到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

 

　　基于此，創(chuàng)新保障模式被賦予新內(nèi)涵。尤其是城市型普惠補充醫(yī)療保險（下稱“普惠保”），作為社商融合型創(chuàng)新產(chǎn)品近兩年以燎原的速度風靡全國。截至2021年9月，已有140余款普惠保產(chǎn)品覆蓋近30個省，雖然因各地經(jīng)濟水平、商保發(fā)展程度不同，普惠保也存在差異，但實現(xiàn)商保與基本醫(yī)保有效錯位互補的底網(wǎng)正在越織越密。

 

 

 

　　國家醫(yī)?；驹瓌t是廣覆蓋、低水平、保基本，因而很多新藥、新材料很難快速納入保障范圍，民眾對更高醫(yī)療需求與目前保障水平之間存在矛盾。極重病患者家庭經(jīng)濟負擔重，仍是大病救助的重中之重、難中之難。

 

　　“十四五”期間實現(xiàn)極重病應救盡救的時機基本具備。普惠保因定位罹患重大疾病、存在大額醫(yī)療費用的患者提供費用補償，具有低門檻、高保額、價格惠民等特點而備受關(guān)注。目前共有“保費用型普惠險（如南京寧惠保）”“保藥品型普惠險（如海南特藥險）”“保費用+保藥品+重疾定額補償型普惠險（如珠海大愛無疆）”“保費用+保疾病型普惠險（如廣西惠桂保）”等模式，共性在于無論老幼或是否具有既往癥均可投保及享受報銷。

 

　　如北京“普惠保”涵蓋100種高額特藥，包括75種海外特藥，合計最高保額100萬元/年，健康人群免賠額2萬元，給付比例60%，既往癥人群免賠額4萬元，給付比例30%；而上海“滬惠保”住院自費部分起付線2萬元，非既往癥人群賠70%，既往癥人群賠50%；珠海市推出的“大愛無疆”則對37種靶向藥、免疫制劑等惡性腫瘤自費藥補償時，在1萬～30萬間報銷90%，若帶病投保的投保人第一年報銷60%，第二年起按90%報銷。通過免賠額、賠付比例的設(shè)計實現(xiàn)了最廣泛人群的“可保、可賠”。

 

　　珠海市醫(yī)保局局長程智濤表示，錯位互補是普惠保的鮮明特點。以珠海為例，“醫(yī)保外費用補償+健康管理”是其創(chuàng)新亮點。如腫瘤自費藥在制度設(shè)計上建立動態(tài)準入與退出機制。在國內(nèi)有慈善援助，且在三級醫(yī)院或設(shè)有慈善援助贈藥點的藥店有銷售的藥品可納入“大愛無疆”，該藥進醫(yī)保便自動退出；經(jīng)醫(yī)保部門和“大愛無疆”承辦機構(gòu)聯(lián)合審議納入的藥品；醫(yī)保談判藥品支付范圍外的適應癥直接納入；降價后不再進行慈善援助，價格未增加投保人負擔的產(chǎn)品仍可保留在“大愛無疆”。所有藥企隨時申請，符合要求隨時準入。這套“組合拳”極大緩解了“用不起好藥、新藥和救命藥”的痛點，為民眾建起第三重保障。

 

　　目前，“保費用+保藥品”型普惠保最受歡迎，也極大提高了癌癥患者對創(chuàng)新療法的可及性。據(jù)介紹，珠海市患者使用免疫療法的比例比周邊城市高出5～6倍。“我國城市型普惠保提高了患者的健康保障水平，其可持續(xù)性與方案的總體設(shè)計、籌資水平、賠付標準均與三醫(yī)聯(lián)動協(xié)調(diào)發(fā)展有關(guān)，整體仍處于摸索階段，包括創(chuàng)新藥品的遴選、支付及其在臨床的使用與管理等都需要通過實踐來優(yōu)化。”復旦大學公共衛(wèi)生學院教授胡善聯(lián)如是說。

 

 

 

　　官方數(shù)據(jù)顯示：一方面，2020年全國基本醫(yī)療支出突破2萬億元。相較而言，商保賠付支出2921億元，普惠性商保的支出更低；另一方面，2020年全國衛(wèi)生總費用7.23萬億元，其中個人衛(wèi)生支出過2萬億元。目前雖已全民醫(yī)保，但重大疾病醫(yī)療支出的比例仍待降低。

 

　　由此帶來的影響是創(chuàng)新藥可及性差。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2020年各類新藥銷售總額占公立醫(yī)療機構(gòu)藥品終端總銷售額的比重不到10%。納入醫(yī)保的新藥占比不足45%，醫(yī)保內(nèi)新藥實際報銷比例為50%左右。通過多元支付方支撐創(chuàng)新藥讓患者更多獲益成為當務之急。

 

　　普惠保的全面推廣，得到了政府部門的積極支持。醫(yī)保外的費用與防止因病返貧之間的矛盾一直有待解決，普惠保提供了另一個選擇。2019年底廣州“穗歲康”開啟真正意義上的惠民保時代。2021年上半年廣州賠付1.84億元，案件獲賠率約為92.4%。單藥獲賠之最是一名脊索性肌萎縮癥患者，通過穗歲康理賠減輕個人負擔率達69.3%。

 

　　在此準入通路中，老年人群獲益明顯。如珠海市非常重視60歲以上老年人的投保問題，目前老年人投保率47.5%。截至6月底，老年人支付費用占珠海今年上半年項目支付總費用的34%，充分體現(xiàn)了公益性特點。程智濤表示，“普惠保一方面給投保人減負，一方面促進醫(yī)藥、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，讓投保人及時享受更高、更精準的診療服務。推行‘大愛無疆’讓更多投保人提高了健康意識，且對基本醫(yī)保的擴面也有積極作用。”

 

　　據(jù)悉，“大愛無疆”精準解決大病和重癥患者高額醫(yī)藥費用負擔。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年其超百萬的高額費用賠付案例中，減負率在22.33%至53.20%之間，經(jīng)過多層次綜合保障后個人負擔率最低的僅7.87%。2020年珠海市有371人獲得“大愛無疆”腫瘤自費藥項目補償，金額達2590萬元，人均補償7萬元，平均減負達87.65%。

 

　　以首個登陸中國的免疫抑制劑歐狄沃®為例，2019年3月被納入“大愛無疆”項目，2020年通過其腫瘤自費藥項目申請歐狄沃®補償?shù)娜藬?shù)共70人，439人次，合計519.8萬元，個人自付率僅占9.83%，此舉大大緩解了投保人費用負擔，并為肺癌、胃癌等患者提供新選擇。如一位66歲的投保人被確診肺癌，使用歐狄沃®花費30.44萬元/年，通過“大愛無疆”項目補償，個人僅需支付3.9萬元/年。此外，社會公益機構(gòu)提供的患者援助項目也有助于進一步緩解患者的經(jīng)濟壓力，提升了患者的支付能力。據(jù)了解，在珠海、廣州、杭州、南京、大連、桂林、徐州、淄博、內(nèi)江、梅州等城市，歐狄沃®已被納入當?shù)氐难a充商業(yè)保險。

 

　　針對這類新型保障模式，業(yè)界認為，商保需更與基本醫(yī)保深度銜接。“普惠保需從理賠服務向疾病管理、健康服務延伸。同時建立商保目錄管理，在風險可控的情況下錯位互補，同步使醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈獲益。”專家直言，普惠保門檻低易帶來逆選擇，存在虧損與商業(yè)不可持續(xù)的隱憂，因而需填補普惠保的法規(guī)空白，為多層次保障體系的建設(shè)清障。