小到“6個(gè)釘”大到“清單賬本”！醫(yī)保飛檢從細(xì)從嚴(yán)“倒查兩年半”！

　　8月23日，2022年國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查云南啟動(dòng)會(huì)在昆明舉行。由國(guó)家醫(yī)保局、參檢省份河南省工作人員以及相關(guān)專(zhuān)家組成的國(guó)家醫(yī)保飛行檢查組，將圍繞當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)黨中央決策部署情況開(kāi)展為期10天的“全面體檢”。

 

　　兩天后，8月25日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機(jī)構(gòu)首日見(jiàn)聞 不放過(guò)任何一個(gè)疑點(diǎn)》，透露出更多飛檢細(xì)節(jié)。

 

　　據(jù)悉，本次飛行檢查，大到“費(fèi)用清單、病案首頁(yè)”，小到“螺釘、融合器”，檢查組嚴(yán)格把握檢查要點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對(duì)每一項(xiàng)可能存在違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的行為都給予嚴(yán)密審查。

 

　　另?yè)?jù)公開(kāi)報(bào)道顯示，自今年7月以來(lái)，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查已經(jīng)在多個(gè)省份陸續(xù)開(kāi)展。業(yè)內(nèi)人士分析指出，像骨科、心內(nèi)科、血透、腫瘤這種高價(jià)藥品、高值耗材使用較多、利潤(rùn)空間大的領(lǐng)域，更容易出現(xiàn)違法違規(guī)行為，本次“倒查兩年半”的飛行檢查中，聚焦重點(diǎn)科室、重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，從細(xì)從嚴(yán)地將違法違規(guī)行為暴露在“陽(yáng)光”下，串換項(xiàng)目、違規(guī)診療、欺詐騙保、藥品回扣等行為均將成為監(jiān)管利劍所指之處。

 

　　飛檢“倒查兩年半”

 

　　不放過(guò)每一個(gè)“細(xì)節(jié)”

 

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益。5月31日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，不僅正式宣告新一輪醫(yī)保基金飛行檢查工作正式開(kāi)始，并且將檢查時(shí)間范圍框定自2020年1月1日以來(lái)的醫(yī)保基金使用情況。

 

　　從現(xiàn)在往前追溯飛檢，“倒查兩年半”傳遞出十分強(qiáng)烈的監(jiān)管信號(hào)。

 

　　按照《工作方案》部署，飛行檢查組重點(diǎn)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金行為進(jìn)行檢查。

 

　　7月8日，國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查黑龍江啟動(dòng)會(huì)在哈爾濱召開(kāi)，標(biāo)志著2022年度國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查正式啟動(dòng)。隨后按照國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，各地紛紛啟動(dòng)2022年度醫(yī)?；痫w行檢查工作：

 

　　7月11日，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查吉林省啟動(dòng)會(huì)在長(zhǎng)春市召開(kāi)；

 

　　7月25日，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查廣西啟動(dòng)會(huì)在廣西玉林召開(kāi)；

 

　　7月26日，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查河北啟動(dòng)會(huì)在河北石家莊召開(kāi)；

 

　　7月28日，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查內(nèi)蒙古啟動(dòng)會(huì)在內(nèi)蒙古錫林郭勒盟召開(kāi)；

 

　　8月2日，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查江西啟動(dòng)會(huì)在江西贛州召開(kāi)；

 

　　8月10日，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查江蘇啟動(dòng)會(huì)在江蘇南京召開(kāi)；

 

　　8月15日，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查福建啟動(dòng)會(huì)在福建福州召開(kāi)；

 

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　　讓行業(yè)頗為關(guān)注的是：醫(yī)保飛檢究竟是怎么查的？中紀(jì)委8月25日發(fā)布的文章透露了“醫(yī)療-骨科組”入駐云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢查細(xì)節(jié)。

 

　　文章提到，正式入駐被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首日，飛行檢查組的任務(wù)是對(duì)該院醫(yī)保基金使用情況“倒查兩年半”。

 

　　據(jù)悉，檢查內(nèi)容方面，本次檢查工作不僅全面，而且十分細(xì)致：

 

　　“看費(fèi)用清單、看病案首頁(yè)、看手術(shù)記錄、看耗材標(biāo)簽，在對(duì)比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)。”

 

　　“6個(gè)釘，1個(gè)融合器，2個(gè)連接棒……在院內(nèi)醫(yī)生的協(xié)助下，李軍（國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司干部）打開(kāi)患者的X光片，仔細(xì)核查手術(shù)耗材的數(shù)量、規(guī)格。”

 

　　“手術(shù)記錄里有相關(guān)描述，為什么最后沒(méi)有予以收費(fèi)？”

 

　　“病案首頁(yè)的診斷中包括凝血功能異常，診療記錄里卻沒(méi)有體現(xiàn)相應(yīng)的治療。”

 

　　“你是否參與了跟臺(tái)手術(shù)？”“手術(shù)完成后如何確定術(shù)中實(shí)際使用的耗材？”

 

　　結(jié)合檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，各小組將不同專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生、護(hù)士請(qǐng)進(jìn)會(huì)議室，有針對(duì)性地進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，以便開(kāi)展后續(xù)研判……

 

　　從中不難感受到，這一輪醫(yī)保飛檢無(wú)疑是有備而來(lái)，本次飛行檢查組還設(shè)置了綜合政策保障組、醫(yī)療組（下設(shè)綜合組、骨科組、心內(nèi)組）、集采組、信息組、財(cái)務(wù)組等若干小組，充分把握風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題環(huán)節(jié)，全面展開(kāi)細(xì)節(jié)檢查。

 

　　筑牢合理用藥意識(shí)，確保集中帶量采購(gòu)產(chǎn)品臨床使用，守住醫(yī)?；鸢踩?，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，一直得到醫(yī)藥監(jiān)管的高度重視。市場(chǎng)普遍認(rèn)為，在國(guó)家醫(yī)保飛行檢查組工作人員細(xì)致的檢查下，任何欺詐騙保的行為都將原形畢露，一覽無(wú)遺！

 

　　“五大機(jī)制”形成監(jiān)督合力

 

　　合法合規(guī)是重中之重

 

　　自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，為了有效解決醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范甚至騙保問(wèn)題，加大打擊騙保的力度，建立并完善了多形式相結(jié)合的醫(yī)?；饳z查制度，包括飛行檢查、日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等。

 

　　其中，醫(yī)保飛檢是保證醫(yī)?；鸢踩囊话牙麆?。2022年7月22日，在國(guó)家衛(wèi)健委就黨的十八大以來(lái)深化醫(yī)改工作進(jìn)展成效舉行發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長(zhǎng)李淑春介紹，截至2021年底，國(guó)家醫(yī)保局共開(kāi)展飛行檢查160組次，檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)336家，查出涉嫌違規(guī)的資金有30余億元。

 

　　為了確保人民群眾“救命錢(qián)”不成“唐僧肉”任由騙取，國(guó)家醫(yī)保局每年都會(huì)進(jìn)行多輪醫(yī)保飛檢。僅2021年度飛檢，就發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?.03億元。

 

　　2022年5月19日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》。公告指出，2021年，國(guó)家醫(yī)保局等對(duì)全國(guó)29個(gè)省份的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)院29家、二級(jí)醫(yī)院15家、一級(jí)醫(yī)院22家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)2家）醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn)：被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保管理問(wèn)題和重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查等違法違規(guī)問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?.03億元。

 

　　除了常規(guī)進(jìn)行飛行檢查以外，國(guó)家醫(yī)保局還鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，國(guó)家和各級(jí)醫(yī)保部門(mén)建立了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，開(kāi)辟電話、微信、信件等舉報(bào)渠道。

 

　　在今年7月發(fā)布的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（征求意見(jiàn)稿）》中，將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的范圍從欺詐騙保行為擴(kuò)展到所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋⒋蠓岣擢?jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，獎(jiǎng)勵(lì)上限由10萬(wàn)升至20萬(wàn)元。

 

　　在2022年3月，國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，對(duì)武漢同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，同濟(jì)醫(yī)院2017年1月-2020年9月期間，同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)保基金支付2334萬(wàn)元。根據(jù)相關(guān)法規(guī)，同濟(jì)醫(yī)院被處罰金5900萬(wàn)余元，并暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。

 

　　近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局在維護(hù)醫(yī)?；鸢踩矫孀隽撕芏喙ぷ鳎ㄈ采w式的日常監(jiān)督檢查機(jī)制、“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”的飛行檢查機(jī)制、多部門(mén)綜合監(jiān)管和聯(lián)合懲戒機(jī)制、面向全民的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以及公開(kāi)曝光機(jī)制，這五大機(jī)制形成的監(jiān)督合力，讓欺詐騙保行為無(wú)處遁形，取得了前所未有的監(jiān)管成效。同時(shí)，也建立健全醫(yī)保基金的監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管制度籠子。

 

　　業(yè)內(nèi)觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)保基金安全事關(guān)醫(yī)療保障制度健康和可持續(xù)發(fā)展，隨著醫(yī)保監(jiān)管不斷深入，醫(yī)?；鸬氖褂脤⒏油该骱鸵?guī)范，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)藥器械企業(yè)，都必須拋棄僥幸心理，守好合法合規(guī)底線。