國家醫(yī)保局發(fā)布醫(yī)保管理增效案例（第八批）

　　創(chuàng)新是引領(lǐng)發(fā)展的第一動力，推進醫(yī)保精細化管理要不斷適應(yīng)新的環(huán)境，推進新技術(shù)的應(yīng)用，推廣管用有效的新辦法，為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，守護好人民群眾“救命錢”?，F(xiàn)發(fā)布第八批醫(yī)保管理增效案例，包括上海靜安聚焦“智能化、便捷化、人性化”構(gòu)建智慧醫(yī)保服務(wù)體系、浙江金華“五整治一清理”筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。

 

　　國家醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2022年10月12日

 

 

　　上海市靜安區(qū)主動探索創(chuàng)新政府數(shù)字化履職方式，引領(lǐng)區(qū)內(nèi)各街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心，聚焦群眾急難愁盼問題，通過互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)應(yīng)用，再造業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)能力，構(gòu)建“智能化、便捷化、人性化”智慧醫(yī)保服務(wù)體系，不斷提升人民群眾在醫(yī)保公共服務(wù)中的獲得感、幸福感、安全感。

 

　　一、聚焦“智能化”，政策找人、服務(wù)送達。一是主動探索“免申即享”新模式。靜安區(qū)打通醫(yī)保、民政、教育、街鎮(zhèn)等部門數(shù)據(jù)共享通道，推動業(yè)務(wù)全流程再造，實現(xiàn)“特殊群體醫(yī)療費用補助”“困難群眾醫(yī)療救助服務(wù)”兩個“免申即享”服務(wù)項目落地。主管部門依托網(wǎng)上辦事系統(tǒng)，按照政策算法自動核算數(shù)據(jù)，主動完成結(jié)果推送。服務(wù)對象無需提出申請，也無需提供材料憑證。累計辦理8.7萬件，金額3700余萬元，實現(xiàn)參保人“零申請、零材料、零跑動”。二是推出“智能管家”新體驗。靜安區(qū)大寧路街道探索優(yōu)化數(shù)據(jù)應(yīng)用場景，創(chuàng)新推出“大寧易辦”微信小程序，通過整合音視頻、AI、5G、IM等技術(shù)，以“一對一”視頻形式在線咨詢辦理“長護險登記”等服務(wù)事項。系統(tǒng)根據(jù)咨詢內(nèi)容深度分析用戶特征，形成個性化“一人一檔”，提前研判群眾的潛在需求，主動推送專屬個性化業(yè)務(wù)辦理通知服務(wù)，提供辦理和在線咨詢路徑。同時，依托“雙向快遞”平臺，寄遞辦理過程中產(chǎn)生的紙質(zhì)材料和辦理結(jié)果。三是推動經(jīng)辦流程實現(xiàn)“隨心查”。靜安區(qū)寶山路街道基于業(yè)務(wù)流程精細化管理和信息整合，上線“隨心查”便民查詢系統(tǒng)，只需掃描專屬二維碼查詢端口即可了解業(yè)務(wù)辦理進程。

 

　　二、聚焦“便捷化”，業(yè)務(wù)下沉、跨前延伸。一是大力推廣“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。拓展區(qū)域內(nèi)公共服務(wù)事項“一網(wǎng)通辦”，新增區(qū)級高頻醫(yī)保公共服務(wù)項目45個，所有項目均可在“一網(wǎng)通辦”平臺實現(xiàn)全程網(wǎng)辦。二是高頻業(yè)務(wù)“就近辦”。靜安區(qū)彭浦鎮(zhèn)在居民區(qū)設(shè)立社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)延伸點，參保人可就近辦理“長護險登記”“就醫(yī)記錄冊更換”等高頻醫(yī)保業(yè)務(wù)，完善社區(qū)“10分鐘生活圈”服務(wù)。三是業(yè)務(wù)材料“當日達”。靜安區(qū)石門二路街道建立與物流公司對接機制，由專人負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)“就醫(yī)記錄冊當日達”業(yè)務(wù)，設(shè)置文件交換柜，提供辦事材料、回執(zhí)、就醫(yī)記錄冊等24小時自助存取服務(wù)。

 

　　三、聚焦“人性化”，主動關(guān)懷、暖心貼心。一是對高齡失能老人開展長護險期末評估“云辦理”。針對常態(tài)化疫情防控形勢下，高齡失能老人長護險服務(wù)無法及時進行評估續(xù)期問題，靜安區(qū)醫(yī)保局在養(yǎng)老機構(gòu)開展長護險“云評估”模式，加強與養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)作配合，依托養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員做好老人健康管理信息“云上傳”、家屬“云委托”工作。采取視頻連線方式開展失能等級評估，評估數(shù)據(jù)及時上傳至市醫(yī)保信息平臺，由社區(qū)事務(wù)受理中心電話告知老人或代辦人，實現(xiàn)遠程不見面、評估不接觸、服務(wù)不間斷。二是彌合老年群體“數(shù)字鴻溝”。靜安區(qū)共和新路街道在街道服務(wù)大廳開設(shè)“學習角落”，播放獨家制作的情景劇視頻，指導老年人理解和使用“一網(wǎng)通辦”平臺。安排專人對老年人進行“線上幫辦”，并對轄區(qū)居民提供“代配藥、送上門”等服務(wù)，有效緩解老年人配藥難等需求。三是織密特殊群體“保障網(wǎng)”。靜安區(qū)彭浦新村街道對部分特殊人群需求采取“一事一議”、提供上門服務(wù)等方式，確保“政策匹配到位、待遇一項不漏”，做到暖心服務(wù)。區(qū)、街鎮(zhèn)服務(wù)大廳均設(shè)置特殊人群綠色通道，提供“幫辦”“代辦”“陪辦”“優(yōu)先辦”等服務(wù)；設(shè)置愛心專座區(qū)、母嬰?yún)^(qū)，配備輪椅、老花鏡、愛心醫(yī)療護理箱、AED急救設(shè)備等，提供臨時照護服務(wù)。

 

　　浙江金華“五整治一清理”筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€

 

　　浙江省金華市以建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)控國家示范點為契機，建立聯(lián)動監(jiān)管機制，注重數(shù)字化運用，重點對意外傷害、血友病、器官移植、康復(fù)、基因檢測5個領(lǐng)域開展專項整治，對醫(yī)療行為存在的“模糊地帶”問題進行清理，不斷延伸醫(yī)?；鸨O(jiān)管觸角，切實守好群眾“救命錢”。2021年以來已處理定點醫(yī)療機構(gòu)192家、違法參保人員286人，移送司法機關(guān)77人，公安機關(guān)立案45起，挽回醫(yī)?；饟p失1.16億元。

 

　　一、注重內(nèi)暢外聯(lián)，從單一監(jiān)管到六部門聯(lián)動。一是市級統(tǒng)籌統(tǒng)分監(jiān)管。成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作專班，構(gòu)建全市一體、上下聯(lián)動、分工明確的管理機制。市醫(yī)保局負責方案制定、組織交叉檢查、開展督查指導等工作；縣（市、區(qū)）醫(yī)保局統(tǒng)一參加全市飛行檢查行動，并完成自選動作。二是跨部門協(xié)同深挖徹查。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、法院、檢察院六部門聯(lián)合印發(fā)《金華市醫(yī)療保障基金部門聯(lián)動監(jiān)管工作實施意見》《金華市聯(lián)合打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金三年行動計劃》，構(gòu)建行刑銜接、信息共享、聯(lián)席會議、案件會商等聯(lián)動機制。建立跨部門專案聯(lián)絡(luò)組，專項打擊血友病、器官移植等領(lǐng)域欺詐騙保行為，已移送公安12起，涉及犯罪嫌疑人280人。三是第三方監(jiān)管配合協(xié)查。先行整合市直醫(yī)保系統(tǒng)現(xiàn)有監(jiān)管力量，同時通過購買服務(wù)的方式建立由醫(yī)學、信息、法學等專業(yè)人員組成的第三方監(jiān)管服務(wù)中心。配備50名專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門開展日常監(jiān)管審核等工作，有效解決監(jiān)管力量不足等難題，協(xié)助追回醫(yī)保資金5600余萬元。

 

　　二、注重精準發(fā)力，從點上突破到“面上成網(wǎng)”。一是大數(shù)據(jù)分析提供線索。以國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設(shè)為契機，以醫(yī)學知識庫和動態(tài)監(jiān)管規(guī)則庫為依托，對全市所有血友病患者、器官移植患者的藥品用量、醫(yī)療費用等信息進行智能監(jiān)測分析，重點對特病門診和外配處方結(jié)算數(shù)據(jù)進行審核，確保一旦出現(xiàn)超量、重復(fù)配藥等異常情況，及時發(fā)現(xiàn)、精準識別。二是建立全覆蓋核查機制。針對意外傷害領(lǐng)域故意隱瞞第三方責任騙取醫(yī)?；鸢讣l發(fā)的情況，采用駐院巡查、實地稽查、上門調(diào)查、數(shù)據(jù)共享等方式，開展全市意外傷害醫(yī)保支付第三方核查工作，實現(xiàn)現(xiàn)場全覆蓋。2021年以來，累計核查意外傷害支付案例6.81萬件，發(fā)現(xiàn)可疑案例數(shù)7000余件，核查發(fā)現(xiàn)率超過10%。同時，在血友病、器官移植等領(lǐng)域依托大數(shù)據(jù)分析出的可疑數(shù)據(jù)，開展線下全過程核查，確保監(jiān)管“無漏洞”、檢查“無死角”。三是建立自查自糾機制。針對康復(fù)治療領(lǐng)域存在的虛記多記、不合理診療等亂象，制定專項治理方案，要求全市所有涉及醫(yī)療康復(fù)的醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾及整改。目前，全市涉及康復(fù)治療的147家醫(yī)療機構(gòu)自查自糾率達100%，自查自糾金額349萬元。

 

　　三、注重固本強基，從事后監(jiān)管到事前防范預(yù)警。一是完善重點領(lǐng)域管理制度。聚焦特定領(lǐng)域診療流程及核查標準，先后印發(fā)意外傷害案件醫(yī)保報銷、抗腫瘤靶向藥品醫(yī)保支付、血友病醫(yī)療服務(wù)工作等制度規(guī)范，實現(xiàn)基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化、精細化。二是明確醫(yī)療服務(wù)支付邊界。針對醫(yī)保政策文件未明文規(guī)定、執(zhí)行過程中存有爭議的“模糊地帶”問題，開展醫(yī)療服務(wù)行為“模糊地帶”問題清理攻堅，明確相關(guān)規(guī)定與標準，使“模糊地帶”不模糊。第一批16個醫(yī)療服務(wù)項目已形成規(guī)范下發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)，第二批針對康復(fù)等10類醫(yī)療服務(wù)項目的清理行動也順利完成。醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目總體費用增長率從2020年的42.6%下降到2021年的-0.4%，有效減少醫(yī)?；鹄速M。三是推動形成社會監(jiān)督合力。印發(fā)欺詐騙保行為舉報獎勵實施細則，暢通投訴舉報渠道。建立社會監(jiān)督員隊伍，全市第一批選任160人，形成社會監(jiān)督和政府監(jiān)督的互動。制定《金華市區(qū)DRGs支付行業(yè)自律互審工作方案》，在市區(qū)設(shè)立三個城市醫(yī)聯(lián)體牽頭單位為組長的自律互審組，累計審定違規(guī)病案658份，扣除點數(shù)1720.84點，有效加強行業(yè)自律。