新版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審密切關(guān)注違規(guī)采購(gòu)、惡意騙保！

　　近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委官網(wǎng)發(fā)布《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》（下稱《標(biāo)準(zhǔn)》）及其實(shí)施細(xì)則的通知。據(jù)了解，本次《標(biāo)準(zhǔn)》共3個(gè)部分107節(jié)，設(shè)置364條標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)?？傮w上看，本次《標(biāo)準(zhǔn)》密切關(guān)注醫(yī)院違規(guī)采購(gòu)、惡意騙保的違法行為。

 

　　根據(jù)國(guó)家及各地紀(jì)檢監(jiān)察部門公示的信息不完全統(tǒng)計(jì)，今年以來(lái)，各地累計(jì)已經(jīng)有超50位醫(yī)院院長(zhǎng)、書記被查。這些人員大多因收受回扣、利用職務(wù)為他人謀取利益等原因嚴(yán)重違紀(jì)違法，涉及藥品進(jìn)院、銷售等環(huán)節(jié)。

 

　　隨著國(guó)家對(duì)于藥品器械合規(guī)監(jiān)管力度逐步趨嚴(yán)，醫(yī)療領(lǐng)域的反腐行動(dòng)也持續(xù)擴(kuò)大。今年以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家藥監(jiān)局等有關(guān)部門繼續(xù)加大監(jiān)管力度，有力震懾了行賄、醫(yī)保騙保、帶金銷售等違法違規(guī)行為。

 

　　在業(yè)內(nèi)看來(lái)《標(biāo)準(zhǔn)》的實(shí)施，有利于充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平等方面的作用。意味著檢查力度逐漸趨嚴(yán)，醫(yī)藥行業(yè)亂象深度整治已經(jīng)正式開始，糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。

 

　　違規(guī)采購(gòu)、惡意騙保

 

　　新版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審密切關(guān)注！

 

　　根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》及其實(shí)施細(xì)則的解讀，本次《標(biāo)準(zhǔn)》修訂主要有三個(gè)方面內(nèi)容：

 

　　一是銜接政策要求，保障政策一致性。根據(jù)2020年以來(lái)國(guó)家新頒布的政策要求，補(bǔ)充或更新了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、護(hù)理管理、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)院安全秩序管理、便利老年人就醫(yī)等相關(guān)條款。

 

　　二是吸納行業(yè)進(jìn)展，豐富標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵。將近2年衛(wèi)健委發(fā)布的病案管理、心血管系統(tǒng)疾病、超聲診斷、康復(fù)醫(yī)院、臨床營(yíng)養(yǎng)、消化內(nèi)鏡等專業(yè)或技術(shù)的質(zhì)控指標(biāo)納入，并優(yōu)化相關(guān)條款表述。

 

　　三是汲取實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，保障標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用性。根據(jù)各地評(píng)審實(shí)踐和行業(yè)專家意見，對(duì)部分通用術(shù)語(yǔ)和編碼進(jìn)行了修訂和完善，保障標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際管理工作相契合。

 

　　新版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審繼續(xù)密切關(guān)注違規(guī)采購(gòu)、惡意騙保的違法行為。在前置要求部分，共設(shè) 3 節(jié) 25 條評(píng)審前置條款，其中有發(fā)生重大價(jià)格或收費(fèi)違法事件，以及惡意騙取醫(yī)?；?；以及違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》，違法違規(guī)采購(gòu)或使用藥品、設(shè)備、器械、耗材開展診療活動(dòng)，造成嚴(yán)重后果；未經(jīng)許可配置使用需要準(zhǔn)入審批的大型醫(yī)用設(shè)備。

 

　　醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生前置要求中的一項(xiàng)及以上情形的，延期一年評(píng)審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。旨在進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審工作對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)制度要求和改革政策的杠桿作用。

 

　　醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生健康行政部門履行監(jiān)管職能，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院提高自我管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展有重要作用。

 

　　業(yè)內(nèi)人士指出，政策不斷出臺(tái)、監(jiān)管手段持續(xù)完善，仍然有部分醫(yī)療領(lǐng)域從業(yè)人員為謀取不正當(dāng)利益鋌而走險(xiǎn)。今年以來(lái)，相關(guān)部門加大監(jiān)管力度，除了對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的行賄、騙保、帶金銷售等違規(guī)違法行為進(jìn)行有力打擊外，部分人員借助崗位、職務(wù)之便為他人謀取利益的行為，也已成為新時(shí)期監(jiān)管部門重拳打擊的“醫(yī)療腐 敗頑疾”。

 

　　醫(yī)院飛檢、嚴(yán)堵漏洞

 

　　監(jiān)管升級(jí)醫(yī)療腐 敗無(wú)處遁形！

 

　　“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策深入落地，藥品出廠與銷售中間的“水分”已經(jīng)不斷被擠出，隨著國(guó)家對(duì)于藥品器械合規(guī)監(jiān)管力度逐步趨嚴(yán)，醫(yī)療領(lǐng)域的反腐行動(dòng)也持續(xù)推進(jìn)。

 

　　今年以來(lái)，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委已經(jīng)多次密集通報(bào)醫(yī)療反腐、藥品回扣等問題，醫(yī)藥代表、藥企等相關(guān)人員被拎出的同時(shí)，不少三甲醫(yī)院的“一把手”也相繼落馬。根據(jù)國(guó)家及各地紀(jì)檢監(jiān)察部門公示的信息不完全統(tǒng)計(jì)，截止11月，各地累計(jì)已經(jīng)有超50位醫(yī)院院長(zhǎng)、書記被查，其中來(lái)自三甲醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)超過(guò)20位。

 

 

　　嚴(yán)查“一把手”的同時(shí)，藥監(jiān)系統(tǒng)也多次密集通報(bào)醫(yī)療反腐、紅包回扣等問題，對(duì)于醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的打擊力度持續(xù)加大。11月17日，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局公布了5起商業(yè)賄賂不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)典型案例，其中重點(diǎn)提到了兩起醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的商業(yè)賄賂事件，再次敲響了醫(yī)療反腐的警鐘。

 

　　11月24日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見稿）》，再次向社會(huì)公開征求意見。明確飛行檢查的定義、原則、參與機(jī)制等基本內(nèi)容。同時(shí)，明確了“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制和針對(duì)舉報(bào)投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。要求檢查人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照行政處罰程序有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查取證，有關(guān)單位和個(gè)人具有配合調(diào)查的義務(wù)以及被檢查對(duì)象具有陳述申辯的權(quán)利。

 

　　目前，全國(guó)醫(yī)保飛檢仍在持續(xù)。今年7月，《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》正式下發(fā)，將今年醫(yī)保飛檢重點(diǎn)定為血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。

 

　　事實(shí)上，在此前的醫(yī)保飛行檢查和違法違規(guī)曝光案件中，骨科、心內(nèi)科、血透、腫瘤等領(lǐng)域，由于潛在人群基數(shù)大，診療/康復(fù)周期長(zhǎng)、次數(shù)多，或醫(yī)保報(bào)銷比例和額度高等特點(diǎn)，加上醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性，違法違規(guī)行為極具隱蔽性，可以說(shuō)是問題集中出現(xiàn)的“重災(zāi)區(qū)”。

 

　　行業(yè)專家指出，大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度診療、分解住院、拆分/重復(fù)收費(fèi)等問題依然沒有杜絕，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空掛床位、虛假治療、超限/超量用藥等情況普遍存在，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商之間內(nèi)外勾結(jié)，不合理使用藥械聯(lián)合騙保的問題突出；這些問題將在新一輪飛行檢查的大數(shù)據(jù)信息中無(wú)所遁形。

 

　　國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人此前公開表示，醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)肅查處騙保行為，對(duì)涉案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照相關(guān)法律法規(guī)，不僅要處以行政罰款，還要暫停直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；涉及犯罪或其他領(lǐng)域有關(guān)問題的，還要向司法、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康等部門移送。